NCCN 胃癌指南 2022.V2 核心更新：MSI/MMR 全人群必检并纳入 NGS、HER2 分层更细、免疫 / ADC 靶向治疗前移、腹腔镜分期与术后放化疗指征明确，整体向精准分层、免疫优先、靶向升级方向推进。
一、诊断与评估更新
1. 腹腔镜探查与腹腔细胞学
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适用人群：cM0、非 cTis/cT1a、可切除 / 潜在可切除患者，推荐腹腔镜探查 + 腹腔细胞学（2A 类）。
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分期意义：细胞学阳性即视为 M1，不建议初始手术；仅用于术前发现隐匿转移、避免无效切除。
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证据升级：无法切除者行腹腔镜探查，由 2B 类升至2A 类。
2. 生物标志物检测（核心更新）
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MSI/MMR 全人群必检：所有新诊断胃癌，首次推荐 NGS（PCR/NGS 或 IHC），不再仅限晚期。
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HER2 检测与分层：
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标准：IHC+FISH；IHC 3 + 或 IHC 2 + 且 FISH + 为 HER2 阳性。
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新增低表达 / 中表达分层，为 ADC 药物（如德喜曲妥珠单抗）应用铺垫。
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PD‑L1（CPS）：晚期一线必检；CPS≥5 为免疫联合化疗1 类推荐。
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其他：新增NTRK 融合、TMB‑H检测，用于对应靶向 / 免疫治疗。
二、手术与围术期治疗更新
1. 手术原则
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仍以D2 根治术为标准；未行 D2 者，术后放化疗作为备选（2B 类）。
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食管胃结合部（EGJ）肿瘤：中心距贲门 > 2 cm 按胃癌分期JNCCN。
2. 围术期治疗
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新辅助化疗：首选FLOT、XELOX、SOX；三药方案仅限体能好、可密切监测毒性者。
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MSI/dMMR 新辅助：优先免疫单药 / 联合，pCR 率显著高于化疗（39% vs 8%）。
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术后辅助：D0/D1 术后推荐放化疗；D2 术后以氟尿嘧啶类为基础的化疗。
三、晚期 / 转移性胃癌系统治疗（重点更新）
1. 一线治疗
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HER2 阳性：曲妥珠单抗 + 化疗（XELOX/FOLFOX，1 类）。
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HER2 阴性、PD‑L1 CPS≥5：纳武利尤单抗 + 化疗（1 类）；CPS<5 为 2B 类。
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MSI/dMMR：帕博利珠单抗单药（1 类），优于化疗。
2. 二线及后线（新增 / 升级）
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HER2 阳性：德喜曲妥珠单抗（DS‑8201）（基于 DESTINY‑Gastric01，OS 12.5 vs 8.4 个月）。
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MSI/dMMR：新增多塔利单抗；帕博利珠单抗用于二线及以上。
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抗血管生成：雷莫芦单抗单药或联合紫杉醇（二线首选）。
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NTRK 融合：恩曲替尼 / 拉罗替尼（不限线）。
四、关键更新解读
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精准检测前移：MSI/MMR 全人群 + NGS，早期即区分免疫优势人群，避免无效化疗。
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免疫治疗地位提升：MSI/dMMR 一线单药、CPS≥5 联合化疗均为1 类，成为重要支柱。
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HER2 治疗精细化：从 “阳 / 阴” 到高 / 中 / 低表达，ADC 覆盖更广人群。
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外科与内科协同：腹腔镜分期减少无效手术；新辅助免疫改善 MSI/dMMR 患者 R0 切除率。
五、临床实践要点
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所有新诊断胃癌：必做 MSI/MMR（PCR/NGS/IHC）、HER2、PD‑L1。
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可切除：MSI/dMMR 优先新辅助免疫；其余标准围术期化疗。
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晚期一线：按HER2、MSI、PD‑L1分层，免疫 / 靶向优先。
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后线：德喜曲妥珠单抗（HER2）、多塔利单抗（dMMR）、雷莫芦单抗为核心选择。