2022 AGO 建议：晚期乳腺癌 — 聚焦 ABC6 共识

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一、共识背景与核心定位

• 制定主体：德国妇科肿瘤小组（AGO），2022 年 3 月更新、9 月发布，同步采纳ABC6（第 6 届晚期乳腺癌国际共识） 投票结果（95.6%–73.3% 专家共识）。
• 适用范围：不可手术局部晚期（LABC）+ 转移性（MBC） 乳腺癌，强调多学科协作、精准分型、分层治疗。
• 证据等级：I/A（最高级别，强推荐）、I/B（中高证据、弱推荐）。

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二、HR+/HER2− 晚期（最常见亚型）

1. 不可手术局部晚期（LABC）

• 一线首选（95.6% 共识，I/A）：内分泌治疗 + CDK4/6 抑制剂（哌柏西利 / 瑞波西利 / 阿贝西利）；或蒽环 / 紫杉类化疗（内脏危象 / 快速进展时）。
• 关键原则：优先内分泌联合靶向，仅高负荷、快速进展时启动化疗。

2. 转移性（MBC）

• 一线标准（I/A）：CDK4/6 抑制剂 + 内分泌（AI / 氟维司群）（无内脏危象）。
• 后线策略：
  • PIK3CA 突变：Alpelisib + 氟维司群（I/A）。
  • 内分泌耐药：mTOR 抑制剂（依维莫司）+ 依西美坦；或HDAC 抑制剂 + 内分泌。
  • 多线耐药：戈沙妥珠单抗（Sacituzumab govitecan） 优于单药化疗（PFS 5.5 vs 4.0 个月，HR=0.66）。
   

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三、HER2+ 晚期

1. 不可手术局部晚期（LABC）

• 核心方案（95.6% 共识，I/A）：曲妥珠单抗 + 帕妥珠单抗（双抗）+ 紫杉类化疗，追求pCR。
• 蒽环使用：仅 54.3% 支持加蒽环（I/B）；若用，序贯于紫杉之后（87.0% 共识，I/A），适用于 **≥4 枚淋巴结阳性 / 根治意图 ** 患者。

2. 转移性（MBC）

• 一线（无既往抗 HER2）：THP（紫杉 + 曲妥珠 + 帕妥珠）（I/A）AGO。
• 二线（既往曲妥珠 ± 紫杉）：T-DXd（德曲妥珠单抗）（I/A，DESTINY-Breast03），优于 T-DM1。
• 脑转移：图卡替尼（Tucatinib）+ 卡培他滨 + 曲妥珠（颅内 PFS 9.9 vs 4.2 个月，HR=0.32）。
• 后线：T-DM1、拉帕替尼 + 卡培他滨、奈拉替尼等AGO。

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四、三阴性乳腺癌（TNBC）晚期

1. 不可手术局部晚期（LABC，82.6% 共识，I/A）

• 标准：蒽环 + 紫杉类化疗。
• gBRCA1/2 突变：铂类 + 紫杉优先（73.3% 共识）。

2. 转移性（MBC）

• PD-L1 CPS≥10（一线，I/A）：帕博利珠单抗 + 化疗（白蛋白结合型紫杉醇 / 紫杉醇 / 卡铂 + 吉西他滨）（TFI≥6 个月）AGO。
• gBRCA 突变：奥拉帕利 / 他拉唑帕利单药（I/A）。
• 后线：戈沙妥珠单抗、帕米帕利；或艾立布林、卡培他滨等单药化疗。

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五、AGO 与 ABC6 的关键共识要点

1. 局部晚期（LABC）共性

• 均以根治为目标，优先化疗 + 靶向（HER2+）/ 内分泌（HR+） 降期，争取手术 / 放疗机会。
• HER2+：双抗 + 紫杉为基石；HR+：内分泌 + CDK4/6i优先；TNBC：蒽环 / 紫杉 ± 铂。

2. 转移性（MBC）共性

• HR+/HER2−：CDK4/6i + 内分泌为一线金标准，靶向优先、化疗后置。
• HER2+：ADC（T-DXd） 确立二线标准，双抗一线、ADC 后线。
• TNBC：免疫 + 化疗（PD-L1+）、PARP 抑制剂（gBRCA）显著改善生存AGO。

3. 特殊人群

• 脑转移：HER2 + 优先图卡替尼；HR + 优先内分泌 + CDK4/6i± 局部治疗；TNBC 优先全身治疗 + 局部 SRS/WBRT。
• 老年 / 体弱：优先单药内分泌 / 靶向 / 低强度化疗，兼顾生活质量AGO。

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六、证据与推荐速览（核心）

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七、临床实践要点（AGO 2022）

1. 分型先行：必须明确HR、HER2、PD-L1、gBRCA状态，决定治疗路径。
2. 分层决策：
   • 无内脏危象 / 缓慢进展：靶向 / 内分泌优先。
   • 内脏危象 / 快速进展：化疗 ± 靶向快速控制。
    
3. 持续评估：每 2–3 个月评效，进展后立即换药，优先未用过机制的药物AGO。
4. 支持治疗：全程重视骨改良、疼痛管理、营养、心理支持。