2022 AGO建议：乳腺癌的手术治疗（更新版）

一、术前定位：术中超声与导丝定位同等推荐

• 不可触及病灶定位：
  • 术中乳腺超声：推荐等级提升至 1a A++，与导丝定位等效；前提：病灶超声可清晰显示、术者有超声经验、术中设备可用。
  • 其他：MRI 定位、放射性核素定位为备选（2b B）AGO。
   
• 腋窝可疑淋巴结：术前核心针穿刺活检（2b B++）；阳性者置入标记夹，用于新辅助后靶向腋窝清扫（TAD）。

二、保乳手术（BCS）：切缘 “无墨染肿瘤” 即达标

1. 浸润性乳腺癌

• 切缘标准：R0（无墨染肿瘤） 即可，不受广泛导管内癌成分（EIC）、肿瘤生物学行为影响（2a A++）AGO。
• 多灶 / 多中心：需完整切除所有病灶并达 R0（2b B+）AGO。
• 切缘阳性处理：首次阳性再次切除；再次仍阳性，改行乳房切除术（2b B）AGO。
• 保乳禁忌：炎性乳腺癌、弥漫性微钙化、无法达到 R0、患者拒绝放疗AGO。

2. 导管原位癌（DCIS）

• 切缘：BCS 需石蜡切缘＞2mm（1a A++）；≤2mm 需再次切除（2b C+）AGO。
• 手术选择：
  • 单灶 DCIS：优先 BCS + 放疗（1a A++）AGO。
  • 多灶 / 大病灶、切缘无法达标：乳房切除术（2a B++）AGO。
  • DCIS 不常规行腋窝清扫（ALND 2b B–），可考虑前哨淋巴结活检（SLNB 3b B+）AGO。
   

三、腋窝处理：SLNB 优先，新辅助后 TAD 成为标准

1. 未行新辅助治疗（cN0）

• SLNB：标准推荐（1b A++）AGO。
• SLN 阳性处理：
  • 微转移（pN1mi）：BCS + 放疗 + 系统治疗，可避免 ALND（2b B）AGO。
  • 宏转移（pN1，1–3 枚）：T1/T2、BCS + 放疗 + 规范系统治疗，可避免 ALND（1b A）AGO。
  • ≥4 枚阳性：ALND（2a B）AGO。
   

2. 新辅助化疗后（NACT）

• cN0→ycN0：SLNB（1b A++）。
• cN+→ycN0（1–3 枚初始阳性）：靶向腋窝清扫（TAD），仅切除标记夹所在淋巴结 + SLN（2a A++）。
• ycN+：ALND（2a B）AGO。
• 原则：新辅助后不推荐仅靠 SLNB 替代 ALND；标记夹定位是 TAD 关键。

四、乳房切除术：保留皮肤 / 乳头安全可行

• 改良根治术：标准术式（1a A++）AGO。
• 保留皮肤乳房切除术（SSM）/ 保留乳头乳房切除术（NSM）：
  • 肿瘤学安全性与传统乳房切除术相当（2b B）AGO。
  • 适应证：肿瘤距乳头＞2cm、无乳头受累、非炎性乳腺癌、多灶 / 多中心可 R0 切除AGO。
  • 禁忌：乳头 Paget 病、肿瘤侵犯乳头 / 乳晕、广泛导管内癌累及乳头下区域AGO。
   

五、肿瘤整形与重建：保乳替代方案，重建时机个体化

• 肿瘤整形手术（OPS）：
  • 适应证：肿瘤较大、乳房体积大 / 下垂、BCS 后外形不佳；可替代乳房切除术（2a B++）。
  • 安全性：与 BCS肿瘤学等效，并发症率相当。
   
• 乳房重建：
  • 时机：即刻重建（SSM/NSM 后）优先，生活质量更高（2b B）AGO。
  • 方式：假体 / 自体组织（背阔肌、腹直肌皮瓣）均可；补片（mesh） 用于假体重建，安全性获认可（2b B）。
  • 对侧乳房：可同期行对称手术（2b B）AGO。
   

六、特殊情况

• 男性乳腺癌：手术原则同女性；DCIS 不常规 ALND（5 D+/–）AGO。
• 预防性对侧乳房切除术（RR-CM）：BRCA 突变 / 高风险者可降低对侧癌风险（2b B）；需充分知情同意（2a B++）AGO。

核心更新总结

1. 定位：术中超声与导丝定位同级推荐。
2. 切缘：浸润性癌 **“无墨染肿瘤”** 即 R0，不受 EIC 影响。
3. 腋窝：新辅助后TAD成为 cN + 转 ycN0 的标准；SLN 微转移 / 1–3 枚宏转移可豁免 ALND。
4. 保乳：肿瘤整形扩大保乳适应证，替代乳房切除。
5. 重建：SSM/NSM + 即刻重建安全且获益明确。