NCCN 肝胆癌指南 2022.V3（2022 年 10 月发布）是美国国家综合癌症网络针对肝细胞癌（HCC）、胆管癌（含肝内 / 肝外）、胆囊癌的权威诊疗规范，核心更新是胆管癌一线免疫 + 化疗升级为 1 类首选、新增多靶点 / 免疫 / 靶向方案，并细化HCC 分期与局部 / 系统治疗路径。
一、指南核心框架与适用范围
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覆盖：肝细胞癌（HCC）、肝内胆管癌（ICC）、肝外胆管癌（ECC，含肝门部 / 远端）、胆囊癌（GBC）。
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证据等级：1 类（最高，一致推荐）、2A/2B 类（循证 + 共识）、3 类（争议）。
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核心原则：MDT 多学科协作、根治优先、分层治疗、精准检测。
二、肝细胞癌（HCC）：筛查、诊断与治疗路径
1. 筛查（高危人群）
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人群：乙肝 / 丙肝、肝硬化、酒精肝、非酒精性脂肪肝、肝癌家族史等。
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方案：每 6 个月 超声（US）+ AFP；高危可加增强 CT/MRI。
2. 诊断
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影像学：** 动态增强 CT/MRI（动脉期强化、门脉 / 延迟期退出）** 为主要依据。
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病理：穿刺活检用于影像不典型或需分子分型者。
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肝功能：Child-Pugh 分级（A/B/C）决定治疗耐受性。
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分期：TNM、BCLC、NCCN 分层（可切除 / 可移植、不可切除、局部晚期、转移）。
3. 治疗路径（核心）
（1）可切除 / 可移植（早期）
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首选：肝切除术（解剖性切除，R0 为目标）。
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肝移植：米兰标准（单发≤5cm 或≤3 枚且最大≤3cm、无血管侵犯）为首选；超米兰标准可经桥接治疗后评估。
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小肝癌（≤3cm）：** 消融（射频 / 微波）** 可与手术等效（2A 类）。
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新辅助 / 辅助：高复发风险可考虑TACE、靶向、免疫（个体化）。
（2）不可切除 / 局部晚期（肝功能 Child-Pugh A/B）
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局部区域治疗：TACE（首选）、HAIC、SBRT、Y90 微球、消融。
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转化治疗：靶向 + 免疫（如仑伐替尼 + 帕博利珠单抗）争取降期切除。
（3）晚期 / 转移（系统治疗）
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一线（首选）：
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阿替利珠单抗 + 贝伐珠单抗（1 类）。
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度伐利尤单抗 + 曲美木单抗、仑伐替尼、索拉非尼、多纳非尼（2A 类）。
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二线及后线：瑞戈非尼、卡博替尼、雷莫芦单抗、帕博利珠单抗、纳武利尤单抗；RET 融合阳性新增Selpercatinib（2B 类）。
三、胆管癌（含肝内 / 肝外）+ 胆囊癌（BTC）：2022.V3 关键更新
1. 核心更新（最大变化）
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不可切除 / 转移性 BTC 一线：吉西他滨 + 顺铂 + 度伐利尤单抗由2B 类升级为 1 类首选（基于 TOPAZ-1 研究）。
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新增靶向：Futibatinib（FGFR2 融合，2A 类）、Selpercatinib（RET 融合，2A/2B 类）。
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后线：脂质体伊立替康 + 5-FU + 亚叶酸钙、曲妥珠单抗 + 帕妥珠单抗（HER2 阳性）（2B 类）。
2. 可切除 BTC/GBC
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手术：R0 根治性切除 + 淋巴结清扫为唯一治愈手段。
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辅助治疗：切缘阳性 / 淋巴结阳性推荐吉西他滨 + 顺铂或卡培他滨（6 个月）。
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新辅助：边界不清 / 大病灶可考虑化疗 ± 放疗降期。
3. 不可切除 / 转移性 BTC（系统治疗）
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一线首选：吉西他滨 + 顺铂 + 度伐利尤单抗（1 类）。
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备选：吉西他滨 + 顺铂、吉西他滨 + 奥沙利铂（2A 类）。
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靶向 / 免疫（必做分子检测）：
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FGFR2 融合 / 重排：Pemigatinib、Infigratinib、Futibatinib。
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IDH1 突变：Ivosidenib。
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HER2 阳性：曲妥珠单抗 + 帕妥珠单抗 + 化疗。
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MSI-H/dMMR：帕博利珠单抗、Dostarlimab。
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NTRK 融合：拉罗替尼、恩曲替尼。
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RET 融合：Selpercatinib、Pralsetinib（2B 类）。
四、2022.V3 版关键更新要点汇总
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BTC 一线：吉西他滨 + 顺铂 + 度伐利尤单抗升为1 类首选。
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HCC 后线：新增Selpercatinib（RET 融合，2B 类）。
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BTC 靶向：新增Futibatinib（FGFR2，2A 类）、Selpercatinib（RET，2A 类）。
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BTC 后线：新增脂质体伊立替康 + 5-FU+LV、曲妥珠单抗 + 帕妥珠单抗（HER2）（2B 类）。
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原则：强化MDT、分子检测、转化治疗、个体化。
五、临床实践要点
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HCC：Child-Pugh A优先免疫 + 靶向；Child-Pugh B慎用联合，优选单药靶向 / 局部治疗。
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BTC：所有晚期患者必做分子检测（FGFR2、IDH1、HER2、MSI/MMR、NTRK、RET）以匹配靶向 / 免疫。
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胆囊癌：T1b 及以上均建议根治性切除 + 淋巴结清扫；晚期同胆管癌系统治疗。