基于分子标志的非小细胞肺癌术后复发预测专家共识

一、共识核心定位与背景

• 发布：2022 年 10 月《中国肺癌杂志》，广东省胸部疾病学会牵头
• 目标：弥补传统 TNM 分期 / 病理的不足，用分子标志精准区分术后复发风险，指导辅助治疗与随访
• 适用人群：ⅠA–Ⅲ 期 NSCLC 根治性切除术后患者

二、五大核心共识要点（按证据等级）

共识一：驱动基因变异与复发风险（最核心）

1. EGFR 突变
   • 19 外显子缺失（19Del） 复发风险显著高于 L858R（2A 级）
   • 共突变（如TP53+EGFR）进一步升高复发风险
    
2. ALK 融合
   • 阳性患者预后更差；EML4-ALK 变异体 3（E6;A20） 风险最高（2A 级）
    
3. KRAS 突变
   • G12C 是肺腺癌明确高危因素（2A 级）；整体为潜在不良因素（2B 级）
    
4. MET 异常
   • MET 扩增：独立不良预后因素（1A 级，最高证据）
   • MET 14 外显子跳跃突变：不良预后（2A 级）
    
5. 其他
   • TP53 突变：不良预后，且可能无法从辅助化疗获益（2B 级）
   • BRAF V600E、HER2、RET、ROS1 等均与复发风险升高相关
    

共识二：免疫相关分子标志

• PD-L1 表达：高表达（≥50%）提示复发风险高，可指导免疫辅助治疗（2A 级）
• 肿瘤突变负荷（TMB）：高 TMB 与复发风险升高相关，可联合 PD-L1 评估（2A 级）
• 免疫评分 / 微环境：肿瘤浸润淋巴细胞（TILs）、免疫检查点分子等可辅助分层（2B 级）

共识三：多基因检测与预后模型

• 推荐NGS 多基因 panel（≥50 基因），覆盖驱动、耐药、免疫、预后相关基因（2A 级）
• 多基因表达谱（如Oncotype DX、ProSigna）可用于 Ⅰ–Ⅱ 期患者复发风险分层（2A 级）
• 分子模型与临床病理模型相互独立，联合使用可提升预测效能

共识四：微小残留病灶（MRD）检测（最具临床价值）

• 定义：根治术后血液中ctDNA/CTC阳性，提示存在分子残留，是复发的直接前兆
• 核心价值
  • 预测复发：MRD 阳性复发率 **>80%；持续阴性复发率<5%**
  • 提前预警：比影像学早3–12 个月发现复发
  • 指导治疗：阳性患者建议强化辅助治疗 / 密切随访；阴性可考虑降阶治疗 / 减少监测
   
• 检测建议
  • 时间点：术后3–4 周首次检测；前 2 年每 3–6 个月一次；2 年后每 6–12 个月一次
  • 技术：优先肿瘤个体化 NGS（tumor-informed NGS）；无法获取组织时用血浆 NGS（tumor-agnostic）
   

共识五：临床病理 + 分子联合预测

• 传统高危因素（T 分期、N 分期、脉管侵犯、脏层胸膜侵犯、组织学亚型）仍为基础（1A 级）
• 分子标志与临床病理相互独立，联合构建整合模型可最大程度提升预测准确性（2A 级）
• 例外：原位腺癌 / 微浸润腺癌等极低危患者，术后可不常规行分子检测（2A 级）

三、临床应用路径（共识推荐流程）

1. 术后基线评估
   • 组织标本：驱动基因（EGFR/ALK/ROS1/MET 等）+ PD-L1 + TMB + NGS 多基因检测
   • 血液标本：术后3–4 周行 **MRD（ctDNA）** 检测
    
2. 风险分层与决策
   • 极高危：MRD 阳性 + 驱动基因高危（如 MET 扩增、19Del+TP53）→ 建议辅助靶向 / 免疫 + 强化随访
   • 高危：驱动基因阳性 / MRD 阴性但临床病理高危 → 建议标准辅助治疗 + 规律 MRD 监测
   • 中低危：驱动基因阴性 + MRD 持续阴性 + 临床病理低危 → 可简化辅助治疗 / 常规随访
    
3. 动态监测
   • 前 2 年：每 3 个月影像学 + 每 3–6 个月 MRD + 肿瘤标志物（CEA 等）
   • 2 年后：每 6 个月影像学 + 每 6–12 个月 MRD
    

四、关键证据等级与推荐强度

• 1A 级：MET 扩增、临床病理因素为基础
• 2A 级：EGFR 19Del vs L858R、ALK 融合、KRAS G12C、MRD、PD-L1/TMB、多基因模型、联合预测
• 2B 级：KRAS 整体、TP53、免疫微环境

五、与其他指南的衔接

• 与《非小细胞肺癌分子残留病灶专家共识（2021）》《CSCO NSCLC 诊疗指南（2025）》一致，强调MRD + 驱动基因的核心地位
• 2025 CSCO 进一步将IB–Ⅲ 期 ALK 融合、EGFR 突变检测升级为I 级推荐，用于指导辅助靶向

六、总结与实践意义