2022 晚期甲状腺癌患者的全身治疗指南

一、治疗前核心原则（所有亚型）

1. 病理与分子分型优先
   • 区分：分化型（DTC，含乳头状 / 滤泡）、低分化（PDTC）、髓样（MTC）、未分化（ATC）国家卫健委。
   • 必做基因检测：DTC/PDTC 优先NGS；MTC 优先RET检测；ATC 必查BRAF V600E。
    
2. 放射性碘（RAI）评估
   • DTC：先评估RAI 摄碘能力；RAI 难治者进入全身治疗。
    
3. 全身治疗启动时机
   • 疾病进展、不可切除、远处转移、症状明显时启动。
    

二、分化型 / 低分化甲状腺癌（DTC/PDTC）

1. 一线治疗（RAI 难治、进展）

• 多激酶抑制剂（MKI）（I 类推荐）
  • 仑伐替尼（Lenvatinib）：首选，显著延长 PFS。
  • 索拉非尼（Sorafenib）：经典一线选择。
   
• 精准靶向（特定突变）
  • RET 融合阳性：塞尔帕替尼（Selpercatinib）、普拉替尼（Pralsetinib）。
  • NTRK 融合阳性：拉罗替尼（Larotrectinib）、恩曲替尼（Entrectinib）。
   

2. 二线及后线

• MKI 进展后：卡博替尼（Cabozantinib）（FDA 批准）。
• 有可用药突变：换用对应高选择性靶向药。

三、甲状腺髓样癌（MTC）

1. 一线治疗（进展 / 不可切除）

• RET 突变阳性（首选）
  • 塞尔帕替尼、普拉替尼：高效、低毒，显著优于传统 MKI。
   
• 无 RET 突变 / 未检测
  • 凡德他尼（Vandetanib）、卡博替尼：标准 MKI 方案。
   

2. 后线

• 优先RET 抑制剂；无可用靶点时，临床试验优先。

四、未分化甲状腺癌（ATC）

• BRAF V600E 突变：达拉非尼 + 曲美替尼（IV 类推荐，显著获益）。
• 无 BRAF 突变：免疫治疗（如 PD‑1 抑制剂）或化疗（紫杉醇 / 铂类）为主。
• 其他可用药突变（RET/NTRK）：参照 DTC 方案；无靶点：支持临床试验。

五、关键治疗要点

1. 基因检测路径
   • DTC/PDTC：NGS（BRAF、RAS、RET、NTRK 等）。
   • MTC：RET 热点突变（优先）或 NGS。
   • ATC：BRAF V600E必查，同步RET/NTRK。
    
2. 靶向药物选择优先级
   • 有明确驱动突变：优先高选择性抑制剂（如 RET、NTRK）。
   • 无明确靶点：MKI（仑伐替尼 / 索拉非尼）一线。
    
3. 免疫治疗定位
   • 主要用于ATC；DTC/MTC 中证据有限，多在后线 / 临床试验使用。
    
4. 不良反应管理
   • MKI 常见：高血压、手足综合征、腹泻、蛋白尿，需常规监测与干预。
   • 高选择性靶向药（如 RET 抑制剂）：耐受性更好，不良反应更可控。
    

六、总结与决策路径

1. 先分型 + 基因检测，明确RAI 状态与驱动突变。
2. DTC/PDTC：RAI 难治→MKI 一线；有RET/NTRK→精准靶向。
3. MTC：RET 突变→塞尔帕替尼 / 普拉替尼；无突变→凡德他尼 / 卡博替尼。
4. ATC：BRAF V600E→达拉非尼 + 曲美替尼；其他→免疫 / 化疗 / 临床研究。