《2021 日本胃癌治疗指南（第六版）》由日本胃癌学会（JGCA） 制定，2021 年 7 月定稿、2022 年 11 月正式发表，是全球胃癌诊疗的核心循证指南之一。以下为核心要点与关键更新：
一、指南基本框架
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结构：分为治疗方法（手术、内镜、化疗、姑息、随访） 与32 项临床问题（CQ） 两部分，所有推荐均标注证据等级与推荐强度。
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分期依据：采用第 15 版《胃癌处理规约》，与 UICC/AJCC 第 8 版 TNM 一致。
二、内镜治疗（ER）：适应证显著扩大
1. 绝对适应证（治愈性切除）
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分化型、cT1a（黏膜内）、≤2 cm、无溃疡、无脉管侵犯
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分化型、cT1b（SM1，黏膜下浅层＜500 μm）、≤3 cm、无溃疡、无脉管侵犯
2. 相对适应证（非治愈但可考虑）
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分化型、cT1a＞2 cm、伴溃疡、cT1b SM1＞3 cm
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未分化型、cT1a≤2 cm、无溃疡（弱推荐）
3. 关键更新
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扩大SM1与未分化型小病灶的内镜切除空间
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强调术后病理评估（切缘、脉管、浸润深度）决定是否追加手术
三、外科治疗：D2 清扫为核心，微创与功能保护升级
1. 标准根治术
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标准胃切除：切除≥2/3 胃 +D2 淋巴结清扫（cT2–4 或 cN+）
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D1/D1+：仅用于cT1N0（D1：cT1a 或≤1.5 cm 分化型 cT1b；D1+：其余 cT1N0）
2. 微创外科（关键更新）
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临床 Ⅰ 期远端胃癌：强推荐腹腔镜远端胃切除为标准
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机器人手术：弱推荐用于 Ⅰ 期远端胃癌（证据有限）
3. 食管胃结合部癌（Siewert）
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按食管浸润长度决定纵隔清扫与入路：
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≤2 cm：以腹腔入路 + 下纵隔（No.110）清扫为主
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2.1–4.0 cm：加下纵隔清扫
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＞4.0 cm：行胸腹联合入路 + 全纵隔清扫
4. 近端胃切除（新增）
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明确D2 清扫范围，强调抗反流重建（如双通道）以改善生活质量
5. 其他要点
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保留幽门胃切除：中部肿瘤、远端距幽门＞4 cm，可保留迷走神经肝支 / 腹腔支
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减瘤手术：不推荐无症状、可化疗的 Ⅳ 期患者（REGATTA 阴性）
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ERAS：强推荐围手术期加速康复流程
四、化疗：辅助 / 转化 / 晚期分层清晰，免疫纳入
1. 术后辅助化疗（核心推荐）
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pStage Ⅱ：S‑1 单药 1 年（JCOG1104）
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pStage Ⅲ：S‑1 + 多西他赛或S‑1 + 奥沙利铂（JACCRO GC‑07）；体弱可选 S‑1 单药
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pStage Ⅳ/CY1：弱推荐辅助化疗（证据不足）
2. 不可切除 / 晚期胃癌
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一线：SP（S‑1 + 顺铂）、SOX（S‑1 + 奥沙利铂）、XELOX（卡培他滨 + 奥沙利铂）
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HER2 阳性：曲妥珠单抗 + 化疗（ToGA）
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免疫治疗：PD‑1/PD‑L1 抑制剂用于MSI‑H/dMMR或CPS≥10（弱推荐）
3. 新辅助化疗（NAC）
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第六版不再明确推荐NAC（由第 5 版 “附加条件推荐” 改为无明确推荐）
五、与第五版的核心差异
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内镜：扩大绝对 / 相对适应证，纳入 SM1 与未分化型小病灶
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微创：Ⅰ 期远端胃癌强推腹腔镜，机器人弱推荐
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食管胃结合部癌：由组织分型 / T 分期→食管浸润长度决定清扫
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近端胃：新增 D2 范围与抗反流要求
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化疗：纳入免疫检查点抑制剂；NAC 推荐降级
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ERAS：首次明确强推荐
六、临床问题（CQ）概览（32 项）
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手术：13 项（腹腔镜、机器人、保留功能、食管胃结合部、淋巴结清扫等）
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化疗：11 项（辅助、晚期、HER2、免疫等）
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内镜：2 项
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姑息 / 诊断 / 围术期：各 2 项