2022 DPWG《UGT1A1 与伊立替康之间的基因 - 药物相互作用指南》核心要点：UGT1A1 检测为伊立替康用药前必做项，慢代谢型（PM）起始剂量减至标准剂量的 70%，中间代谢型（IM）无需减量，以降低严重中性粒细胞减少、腹泻等毒性风险NCBI。以下为系统解读NCBI：
一、核心机制与临床意义
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伊立替康经代谢生成活性产物 SN-38，其葡萄糖醛酸化代谢由 UGT1A1 酶催化；UGT1A1 基因变异（如 * 6、*28、*37）致酶活性降低或缺失，使 SN-38 清除受阻、暴露量升高，显著增加严重（发热性）中性粒细胞减少和迟发性腹泻风险。
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临床意义评分被 DPWG 定为 “essential”，强调用药前必须完成 UGT1A1 基因分型，通过剂量个体化实现安全用药。
二、代谢型定义与检测位点
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代谢型 |
基因型定义 |
酶活性 |
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慢代谢型（PM） |
UGT1A1*6/*6、*28/*28、*37/37，或6/*28、*6/*37 等复合杂合子 |
显著降低或缺失 |
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中间代谢型（IM） |
携带 1 个缺陷等位基因（如 * 1/*6、*1/*28、*1/*37） |
中度降低 |
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快代谢型（EM） |
野生型纯合子（*1/*1） |
正常 |
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推荐检测位点：UGT1A1*6（c.211G>A）、*28（TA 重复序列，通常为 6/7）、*37（c.-3279T>G），覆盖东亚与欧美人群主要功能变异。
三、剂量调整建议
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PM 患者：起始剂量为标准剂量的 70%，后续根据毒性与疗效调整。
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IM 患者：无需常规减量，按标准剂量起始。
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EM 患者：按标准剂量给药。
四、检测与用药流程
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用药前完成 UGT1A1 基因型检测，明确代谢型。
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依据代谢型实施对应剂量策略。
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治疗中严密监测血常规与胃肠道毒性，出现 3-4 级毒性时及时停药并对症处理，恢复后可考虑进一步减量。
五、特殊人群与注意事项
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联合用药时需警惕：UGT1A1 抑制剂（如阿扎那韦、伊曲康唑）可能叠加 SN-38 暴露风险，需加强监测或调整剂量。
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东亚人群 * 6 变异频率较高，PM 比例高于欧美，更需严格遵循该指南。
六、临床实践要点
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检测时机：伊立替康首次给药前完成，结果应纳入用药决策流程。
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剂量记录：在病历中明确标注 “标准剂量 ×70%（PM）” 或 “标准剂量（IM/EM）”，避免剂量错误。
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毒性管理：PM 患者尤需重点监测第 7-14 天中性粒细胞计数，腹泻需及时使用洛哌丁胺并补液，必要时预防性使用抗生素。