复发性子宫内膜癌诊治的中国专家共识（2022 年版）解读

一、核心定义与诊断评估

1. 定义：REC 指初始治疗后获得≥6 个月无病生存期（DFS）后，任何部位再次出现子宫内膜癌病灶；按复发部位分为局部复发、盆腔外复发、远处转移、混合性复发（1 类推荐）。
2. 诊断路径
   • 症状与体征：阴道出血、排液、盆腔包块、疼痛、体重下降等，需结合既往治疗史警惕。
   • 肿瘤标志物：CA125、HE4 升高提示复发风险，动态监测用于疗效评估。
   • 影像学：首选增强 CT/MRI 评估盆腔及腹盆腔转移，PET - CT 用于可疑远处转移或复发部位不明者（2A 类推荐）。
   • 病理确诊：复发灶活检或手术标本病理检查是金标准，需明确病理类型、分级及分子分型（如 POLE、MSI - H、p53abn、NSMP）。
    
3. MDT 评估：联合妇科、肿瘤内科、放疗科、影像科等，综合复发类型、部位、分子分型、既往治疗及体能状态制定方案（1 类推荐）。

二、治疗策略（按治疗方式分类）

（一）手术治疗

1. 适用场景：可达到 R0 切除的局限性复发（放疗野内复发、局限性腹盆腔复发、淋巴结孤立性复发），经 MDT 评估后推荐手术（2B 类推荐）。
2. 术式选择
   • 阴道残端 / 盆腔孤立病灶：病灶切除术，强调完整切除与阴性切缘。
   • 初始盆腔放疗后局灶复发：首选手术，避免再次放疗损伤。
   • 初始未放疗的局限性复发：可选择手术或放疗，复发间隔短者优先手术。
    

（二）精准放疗

1. 指征：放疗靶区可完全覆盖的局限性复发；姑息放疗用于缓解广泛转移或骨转移的局部症状。
2. 方案选择
   • 无放疗史阴道局部复发：首选图像引导腔内近距离放疗 ± 盆腔外照射（2A 类推荐）。
   • 既往盆腔放疗后复发：谨慎二次放疗，优先手术或系统治疗，必要时 SBRT 等精准技术（2B 类推荐）。
   • 盆腔外孤立转移（如淋巴结、肺）：SBRT 用于局部控制（2B 类推荐）。
    

（三）化疗

1. 一线方案：紫杉醇 + 卡铂为标准方案（1 类推荐），可联合贝伐珠单抗（2A 类推荐）。
2. 二线方案：无标准方案，可选蒽环类、紫杉醇、拓扑替康等，鼓励参与临床试验（3 类推荐）。
3. 特殊人群：体能差者可单药化疗（如卡铂、紫杉醇），或联合内分泌 / 靶向治疗。

（四）内分泌治疗

1. 适用人群：肿瘤组织低级别、ER/PR 阳性、进展缓慢、无重要脏器受累者（1 类推荐）。
2. 药物选择
   • 首选：醋酸甲羟孕酮（MPA）200mg/d 或醋酸甲地孕酮（MA）160mg/d。
   • 备选：芳香化酶抑制剂（阿那曲唑）、他莫昔芬、氟维司群（2A 类推荐）。
    
3. 疗效监测：每 2-3 个月评估，进展后换用化疗或靶向治疗。

（五）免疫与靶向治疗

1. 免疫治疗：MSI - H/dMMR 患者推荐帕博利珠单抗单药（2A 类推荐）；pMMR 患者可联合化疗或抗血管生成药物（2B 类推荐）。
2. 靶向治疗
   • 抗血管生成：贝伐珠单抗联合化疗用于一线治疗（2A 类推荐）。
   • PARP 抑制剂：用于携带 BRCA1/2 突变或 HRD 阳性患者（2B 类推荐）。
   • 抗 PD - 1/PD - L1 联合抗血管生成（如仑伐替尼 + 帕博利珠单抗）用于晚期 / 复发患者（2A 类推荐）。
    

三、复发部位特异性治疗推荐

四、随访与预后

1. 随访频率：治疗后前 2 年每 3 个月 1 次，第 3-5 年每 6 个月 1 次，5 年后每年 1 次。
2. 随访内容：病史询问、体格检查、CA125/HE4 监测、影像学检查（每 6-12 个月 1 次 CT/MRI，必要时 PET - CT）。
3. 预后因素：复发部位（局部优于远处）、复发间隔（>12 个月优于 < 12 个月）、分子分型（MSI - H/POLE 突变者预后较好，p53abn 者较差）、治疗反应性。

五、推荐级别说明