NCCN 临床实践指南：肝胆癌（2022.V4）解读版
该指南全称为 NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology：Hepatobiliary Cancers（Version 4.2022），由美国国家综合癌症网络（NCCN）制定，于 2022 年 12 月发布，聚焦肝细胞癌（HCC）、胆管癌（含肝内、肝外胆管癌及胆囊癌）的诊疗规范，核心更新集中在靶向与免疫治疗推荐，同时完善多学科协作（MDT）路径与基因检测建议。以下为精炼解读：
一、核心框架与适用范围
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适用肿瘤类型：肝细胞癌（HCC）、肝内胆管癌（iCCA）、肝外胆管癌（eCCA）、胆囊癌（GBC）。
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核心原则：以 MDT 为基础，优先评估根治性治疗（手术切除、肝移植、消融）可行性，不可切除 / 转移性疾病以系统治疗为主，结合局部治疗与支持治疗。
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证据分级：1 类（高证据 + 强共识）、2A 类（中高证据 + 一致共识）、2B 类（中等证据 + 部分共识）、3 类（证据有限 + 专家分歧）。
二、肝细胞癌（HCC）关键更新与推荐
1. 筛查与诊断
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筛查：超声（US）为首选（替代既往 AFP 优先），高危人群每 6 个月筛查，AFP 作为补充指标。
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诊断：核心穿刺活检为首选，消融前建议完成活检；影像学（动态增强 CT/MRI）用于分期与疗效评估。
2. 治疗推荐
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分期 |
推荐方案 |
证据等级 |
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可切除 HCC |
手术切除 ± 术后辅助治疗；符合 Milan 标准者可行肝移植 |
1 类 |
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不可切除早期 HCC |
消融（射频 / 微波）、TACE± 靶向 / 免疫 |
2A 类 |
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局部进展期 HCC |
TACE + 索拉非尼 / 仑伐替尼；放疗用于局部控制 |
2A 类 |
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转移性 HCC |
一线：阿替利珠单抗 + 贝伐珠单抗（1 类）；二线：瑞戈非尼、卡博替尼等；RET 融合阳性加用 Selpercatinib（2B 类） |
1 类 / 2B 类 |
三、胆管癌（CCA）与胆囊癌（GBC）关键更新与推荐
1. 基因检测推荐
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必检靶点：FGFR2（融合 / 重排）、RET（融合）、IDH1/2、BRAF V600E；可检靶点：NTRK、PD-L1 表达。
2. 系统治疗核心更新
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治疗线数 |
人群 |
推荐方案 |
证据等级 |
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一线（不可切除 / 转移性 CCA） |
无靶点异常 |
吉西他滨 + 顺铂 + 度伐利尤单抗（1 类，替代既往 2B 类） |
1 类 |
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一线（不可切除 / 转移性 CCA） |
FGFR2 融合 / 重排 |
Futibatinib |
2A 类 |
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一线（不可切除 / 转移性 CCA） |
RET 融合 |
Selpercatinib |
2B 类 |
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二线及以上（CCA） |
FGFR2 融合 / 重排进展 |
Futibatinib |
2A 类；RET 融合进展：Selpercatinib（2A 类） |
2A 类 |
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晚期 GBC |
同胆管癌方案，优先吉西他滨 + 顺铂 ± 免疫检查点抑制剂 |
2A 类 |
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四、2022.V4 核心更新要点
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胆管癌靶向新增：
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新增 Futibatinib 用于 FGFR2 融合 / 重排 CCA（2A 类，基于 FOENIX-CCA2 研究，1 年 OS 率 73.1%）。
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新增 Selpercatinib 用于 RET 融合阳性 CCA（2A 类）及 HCC（2B 类，基于 LIBRETTO-001 研究）。
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免疫联合化疗升级：度伐利尤单抗 + 吉西他滨 + 顺铂由 2B 类升至 1 类（TOPAZ-1 研究证实 PFS/OS 显著获益）。
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基因检测强化：明确胆管癌必检 FGFR2/RET/IDH1/2，指导精准治疗。
五、临床应用提示
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所有患者治疗前完成基因检测，尤其胆管癌，避免遗漏靶向治疗机会。
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不可切除患者优先 MDT 评估，局部治疗（TACE、放疗）可与系统治疗联合以延长生存期。
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不良反应管理：靶向治疗（如 Futibatinib）需监测电解质紊乱、眼毒性；免疫治疗需警惕免疫相关不良反应（irAEs）。