2022 APCCC 报告：晚期前列腺癌（转移 / 去势抵抗）管理（中文版核心解读）

一、报告核心背景与适用范围

1. 基本信息

• 发布时间：2022 年会议，2023 年正式发表于European Journal of Cancer
• 专家团队：117 位国际前列腺癌内科、外科、放疗、核医学专家，105 位参与最终投票
• 核心议题：聚焦转移性激素敏感性前列腺癌（mHSPC）、非转移性去势抵抗性前列腺癌（nmCRPC）、转移性去势抵抗性前列腺癌（mCRPC）、寡转移 / 寡进展前列腺癌，共讨论 116 个争议性临床问题
• 方法学：改良德尔菲法，线上匿名投票，以 **≥75% 同意 ** 为强共识，50%–74% 为弱共识，<50% 为无共识
• 核心定位：补充现有指南（NCCN、EAU）的证据空白，解决 “无 1 类证据但临床必须决策” 的难题，强调个体化、多学科、生存质量与生存获益平衡

2. 核心原则（贯穿全报告）

• ADT 持续原则：所有去势抵抗阶段（CRPC）患者，必须持续维持睾酮去势水平（<50ng/dL 或 < 1.7nmol/L），无论后续使用何种新型内分泌、化疗、靶向或免疫治疗
• 分层治疗原则：按疾病分期（mHSPC/nmCRPC/mCRPC）、转移负荷（高 / 低容量）、分子分型（HRR、dMMR/MSI-H）、体能状态（ECOG PS）分层决策
• 全程管理原则：兼顾疗效、毒性、生活质量，重视骨健康、心血管风险、内分泌副作用管理
• 寡转移 / 寡进展优先局部治疗：对≤5 个转移灶的寡转移 / 寡进展，在系统治疗基础上联合局部根治性治疗（SBRT、手术）

二、转移性激素敏感性前列腺癌（mHSPC）管理（强共识）

1. 一线系统治疗（标准方案，强共识）

• 基础治疗：持续 ADT（药物去势优先，手术去势备选），全程不中断
• 标准联合方案（三选一，无优劣共识，按患者耐受 / 合并症选择）：
  1. ADT + 新型 AR 通路抑制剂（ARPI）：阿比特龙 + 泼尼松、恩扎卢胺、阿帕他胺、达罗他胺（均为强共识首选，显著延长 OS）
  2. ADT + 多西他赛化疗：适用于高容量转移、症状明显、PS 0–1 患者，6 周期标准方案
  3. ADT + 阿比特龙 + 泼尼松 + 多西他赛（三联方案）：高容量转移、年轻、PS 好患者可选择，毒性可控，获益更显著（弱共识）
   
• 转移负荷分层：
  • 高容量转移（≥4 个骨转移灶 + 内脏转移，或≥8 个骨转移灶）：优先ADT+ARPI或ADT + 多西他赛，不推荐单纯 ADT
  • 低容量转移：优先ADT+ARPI，耐受性更佳，生活质量更高
   

2. 局部治疗（原发灶 + 转移灶，弱→强共识）

• 原发灶放疗（前列腺局部放疗）：
  • 低容量 mHSPC、PS 0–1、系统治疗后缓解患者，推荐前列腺局部放疗（SBRT 或常规分割），降低局部进展风险，延长无进展生存（弱共识）
  • 高容量 mHSPC：仅局部症状（出血、梗阻）时行姑息放疗，不推荐根治性局部放疗
   
• 寡转移灶局部治疗：对≤5 个转移灶（骨 / 淋巴结 / 内脏），系统治疗缓解后行SBRT / 立体定向放疗，追求无疾病证据（NED）（强共识）

3. 骨保护与支持治疗（强共识）

• 所有 mHSPC 伴骨转移患者，常规使用骨改良药物（唑来膦酸、地舒单抗），预防骨相关事件（SRE）
• 监测血钙、维生素 D，补充钙剂 + 维生素 D，减少骨质疏松、骨折风险

三、非转移性去势抵抗性前列腺癌（nmCRPC）管理（强共识）

1. 核心定义

• 睾酮维持去势水平，PSA 持续升高（连续 2 次升高，间隔≥1 周），传统影像学（CT/MRI/ 骨扫描）无远处转移证据

2. 一线治疗（唯一标准，强共识）

• 新型 ARPI 单药：达罗他胺、阿帕他胺、恩扎卢胺（三选一，无优劣共识）
  • 核心获益：显著延长无转移生存（MFS），推迟进入 mCRPC，改善生活质量
  • 适用人群：所有 nmCRPC 患者，无论 PSA 倍增时间（PSADT）长短，PS 0–2
   
• 不推荐：单纯 ADT、化疗、免疫治疗（无生存获益，毒性更高）
• 监测方案：每 3 个月复查 PSA，每 6 个月复查胸 / 腹 / 盆 CT + 骨扫描，或 PSMA PET/CT（更敏感，提前发现微转移）

3. 局部治疗（补充策略，弱共识）

• 对 PSADT<10 个月、高危 nmCRPC，可在 ARPI 基础上联合前列腺局部 SBRT，进一步降低转移风险（弱共识，需 MDT 评估）

四、转移性去势抵抗性前列腺癌（mCRPC）管理（核心分层，强 / 弱共识）

1. 治疗前必做检查（强共识）

• 分子检测（所有 mCRPC 患者，一线治疗前必做）：
  1. HRR 基因检测（BRCA1/2、ATM、PALB2、CHEK2 等）：指导 PARP 抑制剂使用
  2. MMR/MSI-H 检测（dMMR/MSI-H）：指导 PD-1/PD-L1 免疫治疗
  3. AR 扩增 / 突变：辅助预测 ARPI 疗效（弱共识）
   
• 影像学：PSMA PET/CT（优先）或传统 CT + 骨扫描，明确转移范围、负荷
• 体能 + 合并症：ECOG PS、心肺功能、肝肾功能、骨转移评估

2. 一线治疗分层（按分子分型 + 体能状态，强共识）

（1）HRR 基因突变（BRCA1/2 为主，强共识）

• 标准方案：ARPI（阿比特龙 / 恩扎卢胺） + PARP 抑制剂（奥拉帕利、卢卡帕利）
  • 显著延长 OS、PFS，优于单药 ARPI
  • 毒性管理：贫血、恶心、疲劳，定期监测血常规
   
• 备选：PARP 抑制剂单药（不耐受联合治疗时）

（2）dMMR/MSI-H（强共识）

• 标准方案：PD-1 抑制剂单药（帕博利珠单抗），持续至进展或不耐受
• 获益：客观缓解率（ORR）高，部分患者长期缓解，无需联合化疗

（3）无分子靶点（野生型，强共识）

• 首选：新型 ARPI 单药（阿比特龙 + 泼尼松、恩扎卢胺、阿帕他胺、达罗他胺）
  • 无症状 / 轻微症状、PS 0–1 患者优先，耐受性好，生活质量高
   
• 备选：多西他赛化疗（症状明显、高容量转移、PS 0–1，或 ARPI 治疗后快速进展）
• 不推荐：一线使用卡巴他赛、铂类化疗（仅用于后线）

3. 后线治疗（一线进展后，分层决策，强 / 弱共识）

• ARPI 经治进展：
  • 未化疗者：多西他赛化疗（标准）
  • 化疗经治者：卡巴他赛（标准）、PARP 抑制剂（HRR 突变）、铂类联合化疗（高危 / 神经内分泌分化）
   
• 化疗经治进展：
  • HRR 突变：PARP 抑制剂
  • dMMR/MSI-H：PD-1 抑制剂
  • 野生型：新型 ARPI（未使用者）、镭 - 223（骨为主转移，无内脏转移）
   
• 骨为主转移、无内脏转移：镭 - 223（α 粒子放疗），联合骨改良药物，降低 SRE，缓解骨痛（强共识）

4. 高危 / 去势不敏感前列腺癌（AVPC/NEPC，弱→强共识）

• 定义：快速进展、内脏转移（肝为主）、溶骨性骨转移、PSA 与肿瘤负荷不匹配、神经内分泌分化、AR 低表达
• 治疗：铂类联合化疗（卡铂 + 紫杉醇 / 卡巴他赛），替代单纯 ARPI / 紫杉类，获益更显著（强共识）
• 不推荐：单纯 ARPI（疗效极差）

5. 骨健康与支持治疗（强共识）

• 所有 mCRPC 骨转移患者，持续骨改良药物（唑来膦酸 / 地舒单抗），直至终末期
• 骨痛患者：姑息放疗（8Gy/1 次或 30Gy/10 次）、镇痛药物阶梯治疗
• 监测心血管风险（ARPI 相关高血压、高血脂）、血糖（阿比特龙相关），及时干预

五、寡转移与寡进展前列腺癌管理（强共识，核心更新）

1. 核心定义

• 寡转移：≤5 个转移灶（骨 / 淋巴结 / 内脏），无广泛弥漫转移
• 寡进展：系统治疗稳定，仅≤5 个病灶进展，其余病灶持续控制

2. 治疗策略（系统治疗 + 局部根治，强共识）

• 基础：维持原有有效系统治疗（不轻易换药）
• 局部治疗：对所有寡转移 / 寡进展病灶，行SBRT / 立体定向放疗（优先）或手术切除
• 目标：延长疾病控制时间，推迟更换系统治疗，改善生活质量
• 禁忌：广泛转移、PS 差、终末期患者，不推荐积极局部治疗

3. 原发灶与转移灶同步治疗

• 寡转移 mHSPC/nmCRPC：系统治疗 + 前列腺局部放疗 + 转移灶 SBRT，三联模式安全可行（弱共识）

六、核心争议与无共识问题（重要提示）

1. mHSPC 三联方案（ADT+ARPI + 多西他赛）：高容量转移获益明确，低容量转移无共识，需个体化
2. nmCRPC 局部放疗：仅高危患者推荐，低危患者无共识
3. mCRPC 免疫联合治疗：PD-1+ARPI / 化疗，无强共识，仅推荐用于 dMMR/MSI-H 单药
4. 终末期患者治疗：以姑息治疗、症状控制为主，不推荐积极抗肿瘤治疗（强共识）

七、报告核心价值与临床意义

1. 填补证据空白：针对指南未覆盖的争议问题（如寡转移局部治疗、分子分型分层、高危 CRPC 化疗）给出专家共识
2. 全程分层管理：从 mHSPC 到终末期 mCRPC，按分期、负荷、分子、体能分层，实现精准治疗
3. ADT 持续原则：明确 CRPC 阶段 ADT 不可中断，纠正临床误区
4. 局部治疗升级：确立寡转移 / 寡进展 “系统 + 局部” 的根治性策略，改变传统单纯系统治疗模式
5. 支持治疗规范化：强调骨健康、心血管、生活质量管理，贯穿全程