2023 巴西专家共识：复发 / 转移性子宫内膜癌患者的管理（中文版核心解读）

一、共识核心信息与适用范围

• 发布背景：2021 年 11 月专家会议，2023 年正式发表，覆盖 50 项临床问题，25 项达成共识（≥75% 同意），23 项为多数意见（50%–74.9%），仅 3 项无统一意见。
• 适用人群：复发不可切除或初诊转移性子宫内膜癌（含子宫内膜样癌、浆液性癌、透明细胞癌等所有组织学亚型）。
• 核心原则：分子检测先行，一线以化疗 ± 靶向为主，后线以免疫 + 靶向为核心，分层兼顾疗效、毒性与医疗可及性。
• 评估标准：疗效评估采用RECIST 1.1，基线必做胸 / 腹 / 盆增强 CT，脑转移高危者加做脑部 MRI。

二、基线评估与分子检测（共识级强制要求）

1. 基线评估（2 项共识级推荐）

1. 影像学：所有患者治疗前必做胸 + 腹 + 盆增强 CT，评估转移范围与疗效基线；脑转移、神经症状者加做脑部增强 MRI。
2. 实验室与病理：全血细胞计数、肝肾功能、CA125（多数推荐，52.9%）；病理复核组织学亚型、肿瘤分级、肌层浸润深度。

2. 分子检测（共识级：所有 r/m EC 患者必做）

• 检测样本：优先复发 / 转移灶新鲜组织，其次原发灶存档组织；无法活检者可用血浆 ctDNA（补充，非替代）。
• 分子分型核心分层：MSI-H/dMMR 型、p53 异常型（HER2 富集）、NSMP 型（低级别、激素敏感）、POLE 超突变型。

三、一线系统治疗（按分子分型分层，共识级推荐）

1. 通用一线化疗（HER2 阴性，共识首选）

• 标准方案：卡铂 + 紫杉醇（TC 方案），q3w，6 周期，为所有 HER2 阴性 r/m EC 的一线首选（共识级）。
• 替代方案（不耐受紫杉类）：卡铂 + 多柔比星、顺铂 + 多柔比星 + 紫杉醇（TAP，毒性更高，仅高肿瘤负荷）。
• 贝伐珠单抗：不常规联合 TC 一线（多数意见，获益有限、增加成本），仅高肿瘤负荷、无出血 / 穿孔风险者可考虑（2B 类）。

2. HER2 阳性（IHC 3 + 或 FISH 扩增）一线治疗（共识级）

• 首选：TC 化疗 + 曲妥珠单抗（抗 HER2 靶向联合），直至疾病进展或不可耐受毒性，显著提升 PFS 与 OS，尤其适用于浆液性癌、高级别子宫内膜样癌。
• 不推荐：拉帕替尼、来那替尼等口服抗 HER2 药物一线（证据不足，可及性差）。

3. MSI-H/dMMR 一线治疗（多数意见）

• 优先：TC 化疗（标准一线），或帕博利珠单抗单药（PD-1 抑制剂，无化疗禁忌、拒绝化疗者可选）。
• 不推荐：免疫 + 化疗联合一线（证据不足，毒性增加，仅临床试验）。

4. 激素受体阳性（ER/PR≥1%）一线治疗（多数意见）

• 适用人群：低级别子宫内膜样癌、无症状 / 低肿瘤负荷、缓慢进展、PS 评分好的患者，优先内分泌治疗，避免化疗毒性。
• 首选药物：
  • 甲地孕酮（160mg qd）或甲羟孕酮（500mg qd）；
  • 芳香化酶抑制剂（来曲唑、阿那曲唑，绝经后患者）；
  • 他莫昔芬（绝经前 / 不耐受孕激素者）。
   
• 联合方案：内分泌 + CDK4/6 抑制剂（瑞博西尼、阿贝西尼，仅临床试验或后线）。

四、后线治疗（一线进展后，核心分层，共识级）

1. 全人群首选后线方案（共识级：帕博利珠单抗 + 仑伐替尼）

• 适用：所有一线化疗进展的 r/m EC，无论 MSI/MMR、HER2、PD-L1、ER/PR 状态（基于 KEYNOTE-775 研究，OS/PFS 显著优于化疗）。
• 剂量：帕博利珠单抗 200mg q3w 或 400mg q6w + 仑伐替尼 20mg qd。
• 毒性管理：重点监测高血压、蛋白尿、腹泻、甲状腺功能减退、手足综合征；PS 评分差（ECOG≥2）、严重心脏病患者慎用（专家担忧毒性）；高血压、糖尿病、血脂异常患者可耐受，无需常规排除。

2. MSI-H/dMMR 后线治疗（共识级）

• 首选：PD-1 抑制剂单药（帕博利珠单抗、纳武利尤单抗），ORR 40%–50%，持续缓解率高，毒性低于免疫 + 靶向。
• 替代：帕博利珠单抗 + 仑伐替尼（单药进展后）。

3. HER2 阳性后线治疗（多数意见）

• 一线曲妥珠单抗进展后：T-DXd（德曲妥珠单抗，抗体药物偶联物），为 HER2 阳性后线首选（ORR≈50%，显著优于化疗）。
• 替代：拉帕替尼 + 卡培他滨、曲妥珠单抗 + 化疗换药（紫杉醇→多西他赛）。

4. 激素受体阳性后线治疗（多数意见）

• 一线内分泌进展后：换用不同机制内分泌药物（孕激素→芳香化酶抑制剂，或反之）。
• 联合方案：内分泌 + 依维莫司（mTOR 抑制剂）、内分泌 + CDK4/6 抑制剂，临床获益率 40%–50%。

5. 化疗后线方案（无靶向 / 免疫可用时）

• 首选：多柔比星、脂质体多柔比星、拓扑替康、卡培他滨，单药或联合（如卡铂 + 吉西他滨）。
• 铂敏感复发（一线化疗结束≥6 个月进展）：重启 TC 方案，疗效与一线相当。

五、局部治疗与姑息管理（多数意见）

1. 局部复发（孤立病灶、可切除）

• 首选：手术完整切除（R0），术后联合局部放疗 ± 系统治疗，部分患者可长期无病生存。
• 不可切除局部复发：根治性放疗（外照射 ± 近距离放疗），同步 / 序贯系统治疗。

2. 远处寡转移（≤5 个病灶，无症状）

• 局部处理：立体定向放疗（SBRT）、手术切除、射频消融，联合全身系统治疗，延长无进展生存。

3. 姑息治疗

• 出血、梗阻、骨转移疼痛：姑息放疗、介入治疗（子宫动脉栓塞、支架置入）、骨改良药物（唑来膦酸、地舒单抗）。
• 全程支持治疗：营养支持、疼痛管理、心理干预，保障生活质量。

六、特殊人群与合并症管理（共识级 / 多数意见）

1. PS 评分差（ECOG 2–3）：优先单药化疗、内分泌治疗、PD-1 单药，避免高强度联合方案（如免疫 + 靶向、双药化疗）。
2. 肥胖患者：TC 方案剂量按实际体重计算，无需减量；仑伐替尼起始剂量可根据耐受性调整（14–20mg qd）。
3. 合并高血压 / 糖尿病 / 血脂异常：帕博利珠单抗 + 仑伐替尼可安全使用，需加强血压、血糖、血脂监测与对症处理。
4. 老年患者（≥75 岁）：优先低毒性方案（内分泌、PD-1 单药、单药化疗），减少联合治疗，个体化剂量调整。

七、随访与疗效评估（多数意见）

• 疗效评估：每 6–8 周（2 周期）行胸 / 腹 / 盆 CT，RECIST 1.1 评估 CR/PR/SD/PD；脑转移者每 3 个月复查脑部 MRI。
• 长期随访：治疗结束后前 2 年每 3 个月复查，2–5 年每 6 个月，5 年后每年，包括影像学、肿瘤标志物、妇科查体。

八、共识核心更新与临床价值

1. 分子检测强制化：首次在拉美地区明确 r/m EC “无分子检测不治疗”，统一 MSI/MMR、HER2、ER/PR 检测标准。
2. 后线方案标准化：将帕博利珠单抗 + 仑伐替尼定为全人群后线首选，打破分子分型限制，适配中低收入国家可及性。
3. 分层治疗落地化：一线按 HER2、MSI、激素受体精准分层，兼顾疗效与毒性，避免过度治疗。
4. 合并症管理具体化：针对肥胖、高血压、心脏病等巴西高发合并症，给出明确用药与毒性管理建议。