NCCN 临床实践指南：黑色素瘤（皮肤）2.2023 版（中文版核心摘要）

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一、指南基本信息

• 版本：2.2023（2023 年 3 月发布，中文版官方授权翻译）
• 适用范围：皮肤黑色素瘤（不含黏膜、眼葡萄膜、肢端特殊亚型，仅皮肤原发）
• 分期依据：AJCC 第 8 版 TNM 分期（Breslow 厚度、溃疡、淋巴结状态、远处转移）
• 证据等级：多数推荐为2A 类，优先 / 首选方案标注1 类 / 首选，部分为 2B 类
• 核心原则：以手术根治为基础，免疫检查点抑制剂（ICI）与BRAF/MEK 靶向为系统治疗核心，分层管理复发风险

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二、诊断与病理核心要点（ME-B、ME-C 原则）

1. 活检与病理评估

• 疑似病灶首选完整切除活检（避免切取 / 穿刺活检导致分期偏差）
• 必报病理指标：
  • Breslow 厚度（mm，精确至 0.1mm）
  • 溃疡（有 / 无）
  • 核分裂象（≥2/mm² 为高危）
  • 淋巴血管侵犯（LVI）、神经侵犯（PNI）
  • 切缘状态（R0/R1/R2）
   
• 原位黑色素瘤（MIS）：无浸润，仅表皮内黑素细胞异型增生

2. 分子检测（强制分层）

• 组织优先于细胞学；转移灶活检优于存档组织（靶向治疗决策）
• BRAF 非 V600、NRAS、KIT 为后线 / 临床试验靶点

3. 影像学分期（ME-D 原则）

• ⅠA-ⅡA 期：仅局部淋巴结超声，不常规全身影像
• ⅡB-Ⅲ 期：淋巴结超声 + 胸 / 腹 / 盆增强 CT ± 全身 PET-CT + 脑部 MRI（增强）
• Ⅳ 期：全身 PET-CT + 脑部增强 MRI（必做，排除脑转移）
• 随访：按风险分层，低危每年皮肤 / 淋巴结查体；高危每 3–6 个月影像，持续 2–5 年

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三、分期与手术切缘（AJCC 8th + NCCN 手术原则 ME-E）

1. 核心 T 分期（皮肤黑色素瘤）

• T1a：＜0.8mm，无溃疡
• T1b：＜0.8mm + 溃疡 或 0.8–1.0mm（无论溃疡）
• T2：1.01–2.0mm
• T3：2.01–4.0mm
• T4：＞4.0mm
• 溃疡为独立不良预后因素，等同升期

2. 扩大切除（WLE）切缘（刚性标准）

• 头颈部 / 功能部位可个体化缩小，但需 R0 切除

3. 前哨淋巴结活检（SLNB，ME-F 原则）

• 不推荐：临床 ⅠA（T1a，＜0.8mm 无溃疡，无高危因素），SLN 阳性风险＜5%
• 考虑 / 讨论：T1b（＜0.8mm + 溃疡 或 0.8–1.0mm）、T1a 伴高危（年轻≤42 岁、头颈部、LVI、核分裂≥2/mm²），风险 5%–10%
• 推荐：T2 及以上（≥1.01mm）、临床可疑淋巴结、溃疡阳性
• SLN 阳性→完成区域淋巴结清扫（CLND）或区域放疗 + 密切随访

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四、可切除疾病（Ⅰ-Ⅲ 期）治疗路径

1. Ⅰ-Ⅱ 期（无淋巴结转移）

• 手术：完整切除 + 标准切缘
• SLNB 按上述风险分层
• 辅助治疗：常规观察，不推荐干扰素 / 靶向 / 免疫（低危获益不明确）
• 随访：皮肤自我检查 + 每年查体，高危（T2b/T3/T4）每 6–12 个月局部超声

2. Ⅲ 期（淋巴结阳性 / 移行转移，可切除）

• 手术：原发灶扩大切除 + 区域淋巴结清扫（SLN 阳性或临床阳性）
• 移行 / 卫星灶：手术切除 ± 局部灌注 / 放疗，可考虑 SLNB（2B 类）
• 辅助全身治疗（核心分层）
  1. BRAF V600 突变阳性
     • 首选：达拉非尼 + 曲美替尼（1 类），或维莫非尼 + 考比替尼
     • 替代：PD-1 抑制剂（帕博利珠单抗 / 纳武利尤单抗）
      
  2. BRAF 野生型 / 未知
     • 首选：PD-1 抑制剂（帕博利珠单抗 / 纳武利尤单抗）（1 类）
     • 备选：纳武利尤单抗 + 伊匹木单抗（双免疫，高疗效高毒性）
      
  3. 不推荐高剂量干扰素作为常规辅助（仅特殊不耐受 ICI / 靶向者）
   
• 辅助放疗：淋巴结囊外侵犯、≥2 枚阳性淋巴结、巨大淋巴结、头颈部高危，降低区域复发

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五、不可切除 /Ⅳ 期（转移性）系统治疗（MELSYS 核心）

1. 一线治疗（分层首选）

（1）BRAF V600 突变阳性

• 首选：PD-1 + CTLA-4 双免疫（纳武利尤单抗 + 伊匹木单抗，OS 获益最充分）
• 备选：
  • BRAF+MEK 双靶（达拉非尼 + 曲美替尼；维莫非尼 + 考比替尼；恩考芬尼 + 比美替尼）—— 快速缩瘤、肿瘤负荷高者优选
  • PD-1 单药（帕博利珠单抗 / 纳武利尤单抗）
   
• 靶免联合（BRAF/MEK+PD-1）：OS 无一致获益，毒性增加，仅二线 / 临床试验

（2）BRAF 野生型

• 首选：PD-1 + CTLA-4 双免疫（纳武利尤单抗 + 伊匹木单抗）
• 备选：PD-1 单药（帕博利珠单抗 / 纳武利尤单抗）
• 化疗（达卡巴嗪 / 替莫唑胺）：仅 ICI 失败或不适合免疫者

2. 后线治疗

• 免疫经治：换用不同 ICI 类别、双靶（BRAF 突变）、MEK 抑制剂（NRAS/BRAF 非 V600）、T-VEC（局部）、NGS 罕见靶点（NTRK、ROS1 等）
• 靶向经治：换 ICI、临床试验、化疗

3. 脑转移

• 无症状 / 小病灶：优先全身免疫 / 靶向（双免疫 / 双靶均有颅内活性）
• 有症状 / 大病灶：立体定向放疗（SRS）± 全脑放疗（WBRI）+ 全身治疗
• 免疫可缓解颅内病灶，无需一律先行放疗

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六、特殊场景与原则

1. 局部复发 / 卫星灶 / 移行转移

• 可切除：手术 R0 切除 ±SLNB（2B）± 局部放疗
• 不可切除：局部灌注、T-VEC、放疗、全身系统治疗
• 复发后按新分期重新制定辅助 / 系统方案

2. 遗传性 / 家族高危

• 满足以下考虑CDKN2A/p16 检测+ 遗传咨询：
  • ≥3 例侵袭性皮肤黑色素瘤（个人 / 家族）
  • 黑色素瘤 + 胰腺癌 / 星形细胞瘤家族史
   
• 一级亲属胰腺癌 + 侵袭性黑色素瘤：推荐多基因检测（含 CDKN2A）

3. 放疗原则（ME-H）

• 适应证：区域淋巴结高复发风险（囊外侵犯、多枚阳性、巨大淋巴结）、头颈部高危、局部不可切除、姑息止痛
• 剂量：辅助 50–66Gy/25–33f；姑息 30Gy/5f 等

4. 随访与预防

• 日光防护、皮肤自我检查、定期皮肤 / 淋巴结查体
• 高复发风险者前 2–3 年每 3–6 个月影像，后延长间隔

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七、2023.V2 版关键更新（中文版核心）

1. Ⅲ 期辅助：PD-1 单药与BRAF+MEK 双靶均为 1 类首选，双免疫为高风险备选
2. Ⅳ 期一线：** 双免疫（PD-1+CTLA-4）** 为所有人群首选，双靶仅用于快速缩瘤需求
3. 靶免联合：不再一线常规推荐，明确 OS 无一致获益、毒性更高
4. SLNB 指征细化：按 ** 阳性风险＜5%/5%–10%/＞10%** 分层，避免过度活检
5. 分子检测：Ⅳ 期强制 NGS 大 panel，覆盖罕见靶点（NTRK、ROS1、KIT 等）