2023 ESTRO/EANO 指南：胶质母细胞瘤靶区勾画与放疗细节（核心解读）
发布信息：2023 年 4 月在线发表于Radiotherapy and Oncology（PMID: 37059335），ESTRO 联合 EANO 制定，14 位欧洲专家经 Delphi 共识，更新成人胶质母细胞瘤（GBM）放疗靶区与技术规范，核心是单 CTV+15mm 等向性外扩 + IGRT 下 3mm PTV，摒弃既往缩野（cone-down），兼顾精准与正常脑组织保护PubMed。
一、术前 / 模拟定位核心准备（必做）
1. 体位与固定
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体位：仰卧位，头部中立位，舒适且可重复。
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固定：个体化 3 点单层热塑面罩（金标准）；幽闭恐惧者可选用开放面罩 + 体表引导放疗（SGRT）提升舒适度与摆位精度。
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模拟 CT：层厚≤2mm，扫描范围自颅顶至 C3 下缘；CT-MRI 融合为靶区勾画基础。
2. 影像时序与序列（关键）
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影像 |
时机 |
核心序列 |
临床价值 |
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术后 MRI |
术后 72h 内 |
增强 3D T1、T2/FLAIR |
评估切除范围、残留强化灶、瘤腔 |
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放疗前 MRI |
放疗启动前≤2 周 |
增强 3D T1、T2/FLAIR（必要时 DWI/MRS/PET） |
排除肿瘤快速进展 / 瘤腔变化；次全 / 部分切除者强制复查 |
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氨基酸 PET/CT/MRI |
放疗前≤2 周 |
同 MRI 时序 |
辅助识别非强化浸润灶（可选，非强制） |
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禁忌 / 无法 MRI |
模拟 CT 时 |
静脉增强 CT |
替代识别残留病灶 |
3. 图像配准
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推荐：治疗体位下 MRI + 薄层 CT（1mm 层厚）融合；头位不一致时用 ROI 配准提升精度。
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原则：配准误差需≤1mm，必要时在线校正。
二、靶区勾画核心规则（核心更新）
1. 靶区定义（单 CTV，无缩野）
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靶区 |
定义 |
勾画要点 |
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GTV（大体肿瘤体积） |
活检患者：T1 强化肿瘤；术后患者：切除瘤腔 + 残留强化灶（若有） |
仅含对比强化异常，不含单纯水肿；T2/FLAIR 高信号若提示浸润（皮质 / 深部核团侵犯、胼胝体增厚、脑室受压）可纳入 GTV，否则不纳入 |
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CTV（临床靶体积） |
GTV等向性外扩 15mm，并按解剖屏障编辑 |
1. 外扩：15mm（3D 等向，无方向差异）；2. 编辑：受颅骨、大脑镰、小脑幕、脑室、血管等解剖屏障限制，不跨屏障外扩；3. 禁忌：不纳入单纯 T2/FLAIR 水肿；4. 特殊：非强化浸润灶可纳入 GTV 并酌情缩小外扩 margin |
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PTV（计划靶体积） |
CTV + 摆位 / 系统误差 margin |
1. 推荐：每日 IGRT+6D 校正下，3mm（强共识，100%）；2. 范围：2–5mm（依机构 QA/IGRT 精度）；3. 原则：机构需实测摆位误差确定，无数据时用 3mm |
2. 特殊情况调整
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近关键器官（脑干 / 视路 / 耳蜗）：CTV 外扩可局部减薄（不 < 5mm），优先保护 OAR，不强行 15mm 全周外扩。
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多发灶 / 跨中线：按各自 GTV 分别外扩 15mm，融合为单一 CTV（避免多个 CTV）。
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复发 GBM：参照原发灶勾画，需结合复发灶强化范围 + 既往放疗史，避免正常脑组织超量受照。
三、放疗技术与剂量 / 分割（标准方案）
1. 技术选择
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首选：VMAT（优于固定野 IMRT/3D-CRT），靶区适形度高、治疗时间短、正常脑受量低；紧邻脑干 / 视路者优先 IMRT/VMAT。
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质子治疗：不推荐用于原发 GBM（无生存获益证据，100% 共识）；仅在临床试验 / 复发灶紧邻关键 OAR 时谨慎考虑。
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在线 MR 引导放疗：未来方向，可自适应调整靶区，目前仍在研究阶段。
2. 剂量与分割（按体能分层）
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人群 |
方案 |
剂量 / 分割 |
同步化疗 |
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体能好（ECOG 0–1，<65 岁） |
标准分割 |
60Gy/30f，2Gy/f，qd，5f / 周 |
替莫唑胺（TMZ）75mg/m²/d，全程同步 |
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老年 / 体弱（≥65 岁，ECOG≥2） |
大分割（标准替代） |
40.05Gy/15f（2.67Gy/f）或 34Gy/10f（3.4Gy/f） |
TMZ 75mg/m²/d（耐受者）或单放疗 |
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姑息 / 预期寿命短 |
超分割 / 姑息 |
30Gy/10f 或 20Gy/5f |
仅症状控制，不强制同步化疗 |
3. 剂量约束（ICRU 50/62/83）
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靶区：95% PTV 受≥95% 处方剂量；D2%≤107% 处方剂量；热点（>107%）体积 < 1cc。
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关键 OAR 剂量限制（常规 60Gy 方案）：
|OAR | 约束值 | 备注 |
|:--- |:--- |:---|
| 脑干 | Dmax≤54Gy；D0.03cc≤56Gy；1–10cc≤59Gy|PRV 可适度放宽，优先保护核心区 |
| 视交叉 / 视神经 | Dmax≤54–55Gy；D0.03cc≤56Gy | 单侧受累可酌情调整，避免双侧损伤 |
| 耳蜗 | 单侧平均剂量 < 45Gy；对侧 ALARA | 同侧可放宽至 60Gy（不牺牲听力时）|
| 晶状体 |≤6Gy（理想）；max≤10Gy | 避免白内障 |
| 泪腺 | Dmax<40Gy；mean<25Gy | 减少干眼并发症 |
| 垂体 | Dmax<50Gy | 降低内分泌损伤风险 |
四、质量控制与 IGRT 要求
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摆位验证：每日 IGRT（CBCT/MVCT）+6D 平移 / 旋转校正；SGRT 可辅助开放面罩患者实时监测。
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QA 流程：机构定期审计摆位误差（每月），更新 PTV margin；计划 QA（剂量验证、MU 验证、OAR 约束复核）。
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自适应放疗：放疗中（如 3–4 周后）复查 MRI，若肿瘤 / 瘤腔显著变化，可重新勾画靶区并调整计划（非强制，推荐个体化）。
五、与既往指南核心差异（临床速记）
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项目 |
2023 ESTRO/EANO |
既往 ESTRO-ACROP/EORTC |
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CTV 外扩 |
15mm 等向性，单 CTV，无缩野 |
20–30mm 外扩 + 缩野（boost） |
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PTV margin |
IGRT 下 3mm（强推荐） |
5mm（无 IGRT 时） |
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T2/FLAIR 纳入 |
仅浸润灶可入 GTV，水肿不入 CTV |
部分推荐纳入水肿 |
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大分割 |
老年 / 体弱为标准方案 |
仅姑息 / 临床试验 |
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质子治疗 |
不推荐原发 GBM |
有限推荐（无明确获益） |
六、临床落地极简流程
术后 72h MRI → 放疗前≤2 周复查 MRI → CT 模拟 + CT-MRI 融合 →
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勾画 GTV（瘤腔 + 残留强化灶 ± 浸润性 T2/FLAIR）
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GTV 外扩 15mm→CTV（按解剖屏障编辑）
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CTV+3mm（IGRT）→PTV
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VMAT 计划 + OAR 约束优化
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每日 IGRT 摆位 + 同步 TMZ（体能好者）
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放疗中 / 后定期 MRI 评估，必要时自适应调整
七、核心要点速查（查房必备）
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单 CTV+15mm 等向外扩，无缩野，水肿不入 CTV。
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IGRT 下 3mm PTV，机构实测误差确定最终 margin。
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VMAT 首选，质子不推荐原发 GBM。
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标准 60Gy/30f（体能好），老年 / 体弱 40.05Gy/15f 或 34Gy/10f。
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放疗前≤2 周必须复查 MRI，次全 / 部分切除者强制。
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OAR 优先保护，脑干 / 视路 / 耳蜗剂量严格约束。