2023 ERAS指南：妇科肿瘤学（更新版）

一、核心定位与 9 大实施挑战（更新核心）

1. 核心定位：妇科肿瘤手术（开腹 / 腹腔镜 / 机器人 / 减瘤术）围术期标准化加速康复，不牺牲肿瘤根治性，强调 MDT（外科、麻醉、护理、营养、疼痛、康复）与个体化。
2. 9 大优先解决的实施挑战（指南核心更新点）：
   • 围术期进食安全（术前禁食、术后早期进食）
   • 静脉血栓栓塞（VTE）预防优化
   • 术后阿片类药物合理处方与减量
   • 当日出院（SDD）路径构建
   • 术前贫血与铁剂管理
   • 术中液体管理与目标导向治疗（GDFT）
   • 术后恶心呕吐（PONV）预防
   • 术后肠功能恢复与肠梗阻预防
   • ERAS 实施障碍与质量改进（QI）
    

二、术前管理（强推荐，证据 1A/B）

1. 术前禁食与营养（打破传统禁食）

• 禁食：术前 2h 可饮清流质（含碳水化合物饮品，≤400mL）；术前 6h 禁食固体食物；糖尿病 / 胃排空延迟者个体化调整（证据 1A）。
• 营养筛查：所有患者术前用 NRS-2002/MUST 筛查，中重度营养不良（NRS≥3） 术前 7-14d 口服营养补充（ONS），必要时肠内营养（EN），避免术前长时间禁食（证据 1B）。
• 贫血管理：术前 Hb<130g/L（女）筛查铁缺乏，静脉铁剂（羧基麦芽糖铁） 优先（证据 1A）；EPO 仅用于肾性贫血 / 化疗相关贫血（证据 2B）。

2. 术前肠道准备与皮肤准备

• 肠道准备：不常规机械性肠道准备（MBP），仅用于预计肠切除 / 吻合者（证据 1A）；口服抗生素 + 机械准备可降低结直肠吻合口漏（证据 2B）。
• 皮肤准备：术前淋浴（氯己定），不常规剃毛，必要时剪毛；脐部清洁（腹腔镜 / 机器人）（证据 1B）。

3. 术前用药与 VTE 预防

• 术前用药：不常规术前镇静（减少术后谵妄）；PONV 高危者（≥2 项危险因素）术前联合预防（5-HT3 拮抗剂 + 地塞米松 + 阿瑞匹坦）（证据 1A）。
• VTE 预防：所有患者常规预防（证据 1A）
  • 低危（腹腔镜小手术）：早期活动 + 间歇充气加压（IPC）
  • 中高危（开腹 / 减瘤术 / 肥胖 / 化疗史）：低分子肝素（LMWH，术前 2h 或术后 12h 启动）+IPC，术后持续至出院（高危者延长至 28d）
  • 禁忌：活动性出血 / 凝血障碍者用 IPC，避免抗凝
   

三、术中管理（核心优化，证据 1A/B）

1. 麻醉与镇痛（多模式镇痛，减少阿片）

• 麻醉：优先全身麻醉 + 区域阻滞（硬膜外 / 腹横肌平面阻滞 TAP / 髂腹下 - 髂腹股沟神经阻滞）（证据 1A）；避免长效阿片类诱导，术中短效阿片滴定。
• 体温管理：强制保温（核心体温≥36℃），减少感染与凝血障碍（证据 1A）。
• 液体管理：目标导向液体治疗（GDFT） 优先（每搏量变异度 SVV / 脉压变异度 PPV 指导），避免过量输液（证据 1A）；晶体液（平衡盐）为主，胶体液仅用于低血容量（证据 2B）。

2. 手术与引流（微创优先，减少创伤）

• 手术方式：腹腔镜 / 机器人 优先（符合肿瘤指征），缩短住院、降低并发症（证据 1A）；开腹者优化切口（横切口 / 中线切口个体化）。
• 引流管：不常规放置腹腔引流管（证据 1A）；仅用于预计出血 / 漏 / 感染高危者（如肠吻合、大量腹水、减瘤术），术后 24-48h 尽早拔除。
• 鼻胃管：不常规留置（证据 1A）；仅用于术中胃扩张 / 肠梗阻高危者，术后尽早拔除。

四、术后管理（加速康复，当日出院核心）

1. 术后镇痛（多模式，阿片节俭）

• 关键：术后 48h 内逐步减量阿片，避免长期依赖；疼痛评分 NRS<3 为目标（证据 1A）。

2. 术后进食与肠功能（早期进食，加速恢复）

• 进食：术后 24h 内启动清流质，逐步过渡至半流 / 普食（证据 1A）；避免长时间禁食，减少肠麻痹与营养不良。
• 肠功能：早期下床活动（术后 6h 内坐起，24h 内下床）+ 嚼口香糖 + 口服缓泻剂（聚乙二醇），预防肠梗阻（证据 1B）；不常规用促动力药（证据 2C）。

3. 术后并发症预防与监测

• PONV：高危者术后继续预防（5-HT3 拮抗剂 + 地塞米松），避免阿片过量（证据 1A）。
• 感染：切口护理（无菌换药，早期暴露），体温 > 38.5℃+ 切口红肿 / 渗液及时评估（证据 1B）。
• Foley 尿管：术后 24h 内拔除（证据 1A）；盆腔广泛切除 / 膀胱损伤者个体化延长，避免尿路感染。

4. 当日出院（SDD）路径（新增重点）

• 适用：腹腔镜 / 机器人小 - 中等手术，无严重合并症，疼痛 NRS<3，可进食、可下床、可排尿（证据 1B）。
• 核心：术前宣教 + 术中优化 + 术后快速康复 + 出院后随访（24-48h 电话 / 门诊），建立应急通道（证据 1B）。
• 禁忌：开腹大手术 / 减瘤术 / 肠切除、严重合并症、出血 / 感染高危、家庭照护不足。

五、特殊人群与场景（个体化调整）

1. 晚期卵巢癌减瘤术：强化 VTE 预防（LMWH+IPC，术后 28d）、营养支持、多模式镇痛、谨慎 SDD（优先术后 48-72h 出院），密切监测出血 / 感染 / 肠漏（证据 1B）。
2. 老年 / 虚弱患者：简化流程，强化营养、贫血、疼痛管理，减少阿片，避免过度医疗，优先家庭照护与早期康复（证据 2B）。
3. 化疗后手术患者：术前评估骨髓抑制 / 肝肾功能，优化贫血与营养，术中避免过量输液，术后加强感染与 VTE 预防（证据 2B）。
4. 糖尿病患者：术前优化血糖（空腹 < 10mmol/L），术中 GDFT，术后早期进食 + 胰岛素滴定，避免低血糖（证据 1B）。

六、实施障碍与质量改进（QI，指南新增）

1. 常见障碍：医护认知不足、流程碎片化、患者依从性差、资源不足、肿瘤安全顾虑。
2. QI 策略：
   • 建立 ERAS 专责小组（外科 + 麻醉 + 护理 + 营养 + 药师）
   • 制定标准化路径与核查清单（术前 / 术中 / 术后）
   • 定期培训与考核，监测核心指标（依从率、住院日、并发症率、再入院率）
   • 患者宣教（术前手册 + 视频 + 一对一沟通），提升配合度
   • 多学科会诊（MDT）解决复杂病例（证据 1B）
    

七、核心更新速记（临床查房必备）

1. 术前：2h 清流质、6h 禁食；NRS 筛查 + ONS；静脉铁剂纠贫血；不常规 MBP / 剃毛 / 镇静。
2. 术中：GDFT + 保温；区域阻滞 + 多模式镇痛；微创优先；不常规引流 / 鼻胃管。
3. 术后：24h 内进食 + 下床；阿片节俭 + 多模式镇痛；24h 拔尿管；SDD 路径（符合指征）。
4. VTE：全员预防，LMWH+IPC，高危延长至 28d。
5. 实施：MDT + 核查清单 + QI，破解依从性障碍，兼顾肿瘤安全与快速康复。

八、临床决策极简流程