中国抗癌协会神经内分泌肿瘤整合诊治指南（精简版）核心解读
发布背景：2023 年发表于《中国肿瘤临床》，为国内首版 NENs 整合诊治指南，聚焦GEP-NENs（胃肠胰）+ 胸部 NENs，核心原则：分级 / 分期 / 功能状态分层、MDT 整合、个体化精准治疗，覆盖诊断、治疗、随访全流程。
一、核心定义与分类（临床必记）
1. 基本分类
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按分化：NET（高分化神经内分泌瘤）、NEC（低分化神经内分泌癌）、MiNEN（混合型）
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按功能：功能性（F-NENs，约 20%）、非功能性（NF-NENs，约 80%）
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按部位：前肠（肺 / 胃 / 十二指肠 / 胰腺）、中肠（空肠 / 回肠 / 阑尾 / 近端结肠）、后肠（远端结肠 / 直肠）；亚洲高发：直肠、胰腺 NENs
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遗传相关（5%~10%）：MEN1、MEN2、VHL、NF1、TSC 等，需基因检测 + 家系筛查
2. 分级（Ki-67 + 核分裂象，核心分层）
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分级 |
Ki-67 指数 |
核分裂象（/10HPF） |
生物学行为 |
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G1 |
≤2% |
≤2 |
惰性，生长缓慢 |
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G2 |
3%~20% |
3~20 |
中度侵袭 |
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G3 NET |
>20%（通常≤55%） |
>20 |
高增殖，仍高分化 |
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NEC G3 |
>20%（常 > 55%） |
>20 |
低分化，高度恶性 |
注：GEP-NETs 专用分级；NEC/MiNEN 按对应部位癌分期（AJCC 8 版）
3. 分期
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GEP-NETs：专用 AJCC 8 版分期（与腺癌不同）
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NEC/MiNEN/ 非 GEP-NENs：按对应部位癌分期（如肺 NEC 按小细胞肺癌分期）
二、诊断流程（筛查→定位→病理→分期）
1. 筛查与初诊
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高危人群：遗传综合征家系、多发内分泌腺瘤、慢性萎缩性胃炎、长期 PPI 使用者、类癌综合征 / 卓 - 艾综合征 / 低血糖等症状者
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通用标志物：CgA（首选）、NSE；特异性激素：胰岛素（胰岛素瘤）、胃泌素（胃泌素瘤）、VIP（VIP 瘤）、5-HIAA（类癌综合征）、ACTH（库欣综合征）
2. 影像学（定位 + 分期 + 疗效评估）
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检查 |
适用场景 |
核心价值 |
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多期增强 CT |
首选，全身分期、肺部 / 胃肠道病变 |
定位、可切除性评估、RECIST 疗效评估 |
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MRI（含肝细胞特异性造影） |
肝脏 / 胰腺 / 脑 / 骨转移 |
软组织分辨率高，肝转移检出优于 CT |
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EUS |
胰腺 / 胃十二指肠病变 |
穿刺活检 + 分期，小病灶检出率高 |
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68Ga-SSA PET/CT |
NET（G1/G2/G3 NET） |
SSTR 高表达者，全身分期、PRRT 筛选 |
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18F-FDG PET/CT |
NEC/G3 NET / 增殖活跃病灶 |
葡萄糖代谢高，预后评估、化疗筛选 |
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18F-DOPA PET/CT |
胰岛素瘤 / 嗜铬细胞瘤 / 遗传性 NENs |
灵敏度极高，优于 MIBG |
原则：功能影像 + 解剖影像联合；NET 优先 68Ga-SSA，NEC 优先 18F-FDG
3. 病理诊断（金标准）
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必做指标：Syn、CgA（神经内分泌标记）、Ki-67（分级）、核分裂象
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活检：EUS-FNA/CNB（胰腺 / 胃）、CT / 超声引导（肝 / 淋巴结）、内镜活检（胃肠道）；避免粗针穿刺导致肿瘤播散
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分子检测（推荐）：MEN1、VHL、RET、TSC2 等（遗传筛查）；Rb、p53（NEC 鉴别）；SSTR2（PRRT 筛选）
三、治疗原则（按分期 + 分级 + 功能分层，MDT 为核心）
1. 局限性 NENs（可切除）
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手术：根治性切除 + 区域淋巴结清扫为首选
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G1/G2 NET：局部切除 / 根治切除，保留功能（如胰岛素瘤保留胰腺）
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G3 NET/NEC：根治性切除 + 术后辅助治疗（化疗 / 靶向）
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微创（腹腔镜 / 机器人）：经验中心可开展，恢复快
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内镜治疗：直肠 NET（≤1cm、G1、无脉管侵犯）→EMR/ESD；胃 NET（1 型 / 2 型）→内镜下切除 + 病因治疗（如抑酸 / 生长抑素）
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术后辅助：NEC/G3 NET推荐辅助化疗（EP/IP 方案）；G1/G2 NET无标准辅助，高危（脉管侵犯 / 淋巴结转移 / 切缘阳性）可考虑 SSA / 靶向（临床试验优先）
2. 局部进展 / 不可切除 / 转移性 NENs（核心分层治疗）
（1）功能性 NENs：先控制症状，再抗肿瘤
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类癌综合征 / 胃泌素瘤 / VIP 瘤：SSA（奥曲肽 / 兰瑞肽） 一线控制症状；类癌危象：静脉奥曲肽 + 补液 + 纠正电解质，禁用肾上腺素
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胰岛素瘤：SSA + 二氮嗪；难治性→PRRT / 靶向 / 化疗
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库欣综合征（ACTH 瘤）：SSA + 米非司酮 / 酮康唑；局部 SBRT / 手术减瘤
（2）非功能性 NENs：按分级 + SSTR 表达选择
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分级 / 类型 |
一线治疗 |
二线 / 后线 |
备注 |
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G1/G2 NET（SSTR+） |
SSA（长效奥曲肽 / 兰瑞肽） |
PRRT（177Lu-SSA）、依维莫司、舒尼替尼 |
PRRT 为中高分化 NET 重要选择 |
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G3 NET（SSTR+） |
SSA± 化疗（替莫唑胺 + 卡培他滨） |
PRRT、靶向、化疗 |
Ki-67≤55% 优先 PRRT |
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NEC G3（SSTR-） |
化疗（EP/IP/ 替莫唑胺 + 卡培他滨） |
免疫治疗（PD-1/PD-L1，MSI-H/dMMR 优先）、靶向 |
小细胞型 NEC 首选 EP |
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肝转移为主 |
TACE/HAIC/ 消融 / 肝移植（符合标准） |
SSA/PRRT/ 靶向 |
减瘤 + 全身治疗联合 |
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骨转移 |
局部放疗 + 骨改良药（唑来膦酸 / 地舒单抗） |
全身治疗 |
镇痛 + 预防骨折 |
关键更新：PRRT（177Lu-DOTATATE）纳入中高分化 NET（SSTR+）一线 / 二线；免疫治疗仅推荐 MSI-H/dMMR 或 TMB-H 的 NEC/G3 NET
（3）靶向与化疗方案（精简）
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靶向：依维莫司（pNET G1/G2/G3）、舒尼替尼（pNET G1/G2）、索凡替尼（中国原研，GEP-NET G1/G2）
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化疗：NEC→EP（依托泊苷 + 顺铂）/IP（伊立替康 + 顺铂）；NET G3→替莫唑胺 + 卡培他滨（T+CAP）
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免疫：帕博利珠单抗 / 纳武利尤单抗（MSI-H/dMMR/NEC）
3. 特殊类型 NENs（精简要点）
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胃 NET（分型管理）：
1 型（慢性萎缩性胃炎，高胃泌素）：内镜切除 + PPI + 随访；
2 型（MEN1/ZES，高胃泌素）：手术 + SSA；
3 型（散发性，低胃泌素）：根治切除 + 淋巴结清扫，按 NET 分级治疗
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直肠 NET：≤1cm G1→内镜切除；>1cm 或 G2/G3→根治切除；转移→SSA / 靶向 / PRRT
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胰腺 NEC：高度恶性，首选化疗 ± 手术，预后差
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遗传性 NENs（MEN1/VHL）：基因检测 + 家系筛查，定期监测，早期手术干预
四、随访与全程管理（按风险分层）
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风险分层 |
随访频率 |
核心检查 |
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低危（G1 NET，R0 切除，无转移） |
术后 1 年每 6 个月；≥1 年每年 |
CgA/NSE + 超声 / CT；68Ga-SSA PET/CT 按需 |
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中危（G2 NET，R0/R1，淋巴结转移） |
术后 1 年每 3~6 个月；1~5 年每 6 个月；≥5 年每年 |
CgA/NSE + 增强 CT/MRI；68Ga-SSA PET/CT 每 1~2 年 |
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高危（G3 NET/NEC，转移 / 不可切除） |
每 2~3 个月 |
CgA/NSE + 增强 CT/MRI；18F-FDG PET/CT 按需；症状监测 |
关键：CgA + 影像学为核心；功能性 NENs 加测特异性激素；PRRT 后监测肾功能 + 骨髓功能
五、核心更新速记（临床极简版）
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分级精准：Ki-67 + 核分裂象分层，G3 NET 与 NEC 严格区分，治疗差异大
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影像整合：68Ga-SSA（NET）/18F-FDG（NEC）+ 解剖影像，提升分期与 PRRT 筛选
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PRRT 纳入：177Lu-SSA 为中高分化 SSTR+ NET 一线 / 二线重要选择
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功能优先：功能性 NENs 先控症状，再抗肿瘤，SSA 为基础
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MDT 贯穿：外科、内科、核医学、内镜、病理、影像协作，个体化决策
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遗传筛查：5%~10% 为遗传性，需基因检测 + 家系管理
六、临床决策极简路径
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疑诊 NENs → 标志物（CgA + 特异性激素）+ 影像（CT/MRI+68Ga-SSA/18F-FDG）→ 病理（Syn/CgA+Ki-67）→ 分级 / 分期 / 功能评估
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局限性 → 根治手术 / 内镜切除 → 辅助治疗（NEC/G3 NET 化疗）→ 分层随访
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转移性 / 不可切除 → 功能控制（SSA）→ 按分级 / SSTR：G1/G2（SSA→PRRT→靶向）；G3 NET（SSA + 化疗→PRRT）；NEC（化疗→免疫 / 靶向）→ 局部减瘤（TACE / 消融 / 放疗）→ 密切随访