结直肠肿瘤经自然腔道取标本手术指南（2023 版）核心解读

一、核心定义与术式分类

1. 核心定义

2. 术式命名与分类（按取标本途径 + 肿瘤部位，10 种核心术式）

关键更新：2023 版新增经直肠切口取标本（ⅥB、ⅧB），扩大男性右 / 左半结肠 NOSES 适用范围；明确FPOSP（功能保护优先）+SRBBP（安全风险平衡） 取标本原则。

 

二、适应证与禁忌证（核心分层，严格把控）

1. 绝对适应证（强推荐）

• 结直肠良性肿瘤 / 癌前病变（腺瘤、锯齿状病变、神经内分泌肿瘤 G1/G2）；
• 早期结直肠癌（T1-T2N0M0，无淋巴结转移，肿瘤直径≤3cm）；
• 部分进展期结直肠癌（T3N0-1M0，肿瘤直径≤5cm，无浆膜外侵犯 / 远处转移，经 MDT 评估）；
• 体质指数（BMI）18.5-28.0kg/m²，无严重腹腔粘连、盆腔狭窄、肛门 / 阴道狭窄。

2. 相对适应证（谨慎选择，需经验丰富团队）

• 进展期结直肠癌（T3N1-2M0，肿瘤直径 5-8cm，无远处转移，BMI 28.0-32.0kg/m²）；
• 肥胖患者（BMI 32.0-35.0kg/m²，经术前减重 + 肠道准备）；
• 既往腹部手术史（无严重粘连，经腹腔镜探查评估）。

3. 绝对禁忌证（严禁开展）

• 结直肠癌远处转移（M1）、T4 期（浆膜外侵犯 / 侵犯周围脏器）；
• 肿瘤直径＞8cm，无法经自然腔道完整取出；
• 严重腹腔粘连、盆腔狭窄、肛门 / 阴道闭锁 / 狭窄；
• 凝血功能障碍、严重心肺疾病无法耐受腹腔镜手术；
• 妊娠期女性、阴道 / 直肠急性炎症、肛周脓肿。

4. 相对禁忌证（暂缓 / 替代方案）

• BMI＞35.0kg/m²（优先传统腹腔镜辅助切口）；
• 合并肠梗阻、肠穿孔、腹腔感染；
• 既往盆腔放疗史（吻合口漏风险高）。

三、核心手术原则与操作规范（肿瘤学安全优先）

1. 核心原则（4 大核心）

1. 无瘤原则：全程避免肿瘤挤压、破裂、种植，取标本前用无菌保护套隔离，严禁标本直接接触自然腔道黏膜；
2. 无菌原则：严格肠道准备（口服泻药 + 灌肠），取标本前后碘伏 / 氯己定冲洗自然腔道，术后腹腔冲洗 + 引流；
3. 功能保护原则：优先保护肛门括约肌、阴道、盆腔神经，避免过度扩肛 / 阴道切开；
4. 微创原则：减少腹壁创伤，优先单孔 / 多孔腹腔镜，避免中转开腹。

2. 关键操作流程（分阶段）

（1）术前准备（必做）

• 肠道准备：术前 1 天口服聚乙二醇电解质散 + 抗生素（甲硝唑 + 左氧氟沙星），术前晚 / 术晨清洁灌肠；
• 术前评估：胸 / 腹 / 盆增强 CT、肠镜 + 病理、肿瘤标志物（CEA/CA19-9）、BMI、肛门 / 阴道指检；
• 知情同意：明确告知 NOSES 优势（无腹壁切口、疼痛轻、恢复快）与风险（吻合口漏、感染、肿瘤种植），签署特殊手术同意书。

（2）术中操作（核心环节）

• 腹腔镜操作：按结直肠癌根治术标准（D3 淋巴结清扫、完整系膜切除 CME），避免肿瘤破裂；
• 消化道重建：优先端端吻合 / 功能性端端吻合，吻合前检查血供、张力、系膜方向，吻合后行充气试验 / 肠镜检查，低位直肠癌可经肛缝合加固；
• 取标本操作（核心）：
  • 经直肠断端（首选）：充分扩肛→碘伏冲洗直肠残端→置入无菌保护套→轻柔缓慢取出标本→避免暴力拉拽→阻力大时予肌松药；
  • 经直肠切口（ⅥB/ⅧB）：直肠上段前壁切口（约 3-4cm）→取标本→分层缝合切口→避免漏；
  • 经阴道（ⅧA，女性）：阴道后穹窿切口→无菌保护→取标本→分层缝合→术后阴道冲洗；
   
• 腹腔处理：大量生理盐水 + 碘伏冲洗腹腔→放置引流管（吻合口旁 / 盆腔）→关闭戳卡孔。

（3）术后处理（ERAS + 并发症防控）

• 术后监护：24h 内监测生命体征、引流液性状、肛门排气 / 排便；
• 饮食管理：术后 24-48h 清流食→逐步过渡至半流食 / 普食（ERAS）；
• 活动指导：术后 6h 床上活动→24h 下床活动，促进肠功能恢复；
• 药物治疗：预防性抗生素（24h）、质子泵抑制剂、营养支持、止痛（非甾体 + 阿片类）；
• 引流管理：引流液＜20ml/d、无浑浊 / 粪臭味，术后 3-5 天拔管。

四、并发症预防与处理（核心防控，降低风险）

1. 肿瘤学并发症（最关键）

• 肿瘤种植 / 播散：预防（无瘤操作 + 无菌保护套 + 腹腔冲洗）；处理（术后化疗 + 定期复查，必要时二次手术）；
• 切缘阳性：预防（术前精准评估 + 术中冰冻病理）；处理（二次手术扩大切除 + 术后放化疗）。

2. 手术相关并发症（发生率低于传统腹腔镜，可控）

3. 特殊并发症（经阴道 / 直肠切口相关）

• 阴道切口漏 / 感染：预防（分层缝合 + 阴道冲洗 + 抗生素）；处理（坐浴 + 引流 + 二次缝合）；
• 直肠切口漏：预防（精准缝合 + 引流）；处理（禁食 + 肠外营养 + 造口）。

五、质量控制与培训（规范化推广）

1. 团队资质：开展 NOSES 需具备≥50 例结直肠癌腹腔镜手术经验，团队含外科、麻醉、内镜、护理、营养等；
2. 病例准入：建立 NOSES 病例登记系统，严格按适应证筛选，每例经 MDT 评估；
3. 培训体系：开展理论培训（指南 + 手术视频）+ 模拟操作 + 手把手带教，考核合格后独立开展；
4. 随访管理：术后 1、3、6、12 个月复查肠镜 + CT + 肿瘤标志物，长期随访（5 年）监测复发与并发症。

六、核心更新与临床启示

1. 术式扩容：新增经直肠切口取标本，扩大男性患者适用范围，解决标本较大无法经直肠断端取出的问题；
2. 适应证分层：明确绝对 / 相对 / 禁忌证，避免盲目开展，保障肿瘤学安全；
3. 操作精细化：细化取标本、吻合、腹腔处理流程，强调无瘤 + 无菌 + 功能保护三原则；
4. 并发症防控：建立全流程预防 - 处理体系，降低吻合口漏、感染等严重并发症发生率；
5. ERAS 融合：将 NOSES 与 ERAS 理念结合，加速患者康复，缩短住院时间。

七、获取与合规提示

• 官方原文：《结直肠肿瘤经自然腔道取标本手术指南（2023 版）》，中国医师协会结直肠肿瘤专业委员会、中国抗癌协会大肠癌专业委员会、中国 NOSES 联盟联合发布；
• 核心编制单位：中国医学科学院肿瘤医院、复旦大学附属肿瘤医院、中山大学附属第六医院等；
• 临床使用：需结合医院资质、团队经验、患者个体情况，严禁超适应证开展；
• 禁忌：初学者优先选择绝对适应证病例，避免复杂病例（如肥胖、盆腔狭窄、进展期肿瘤）。

临床速记（核心要点）

• 适应证：早期癌 / 良性病变，肿瘤≤5cm，BMI 18.5-28，无转移 / 浆膜外侵犯；
• 术式：按肿瘤部位选 Ⅰ-Ⅹ 式，优先经直肠断端，女性可选经阴道，男性可选经直肠切口；
• 核心原则：无瘤 + 无菌 + 功能保护 + 微创，取标本必用无菌保护套；
• 并发症：重点防吻合口漏 + 肿瘤种植，术后严格引流 + 随访；
• 质控：经验团队 + MDT 评估 + 规范化培训 + 病例登记。