中国抗癌协会多原发和不明原发肿瘤诊治指南（2023 年版）核心解读

一、核心定义与分类

1. 多原发肿瘤（CMP）

• 定义：同一患者体内同时或先后发生 **≥2 个独立起源 ** 的恶性肿瘤，排除转移 / 复发；
• 分类：
  • 同时性 CMP：确诊间隔≤6 个月；
  • 异时性 CMP：确诊间隔＞6 个月；
   
• 鉴别关键：组织学类型不同（如腺癌 + 鳞癌）、分子特征独立、无转移证据、部位符合原发解剖中国抗癌协...。

2. 原发灶不明肿瘤（CUP）

• 定义：转移灶病理确诊恶性，经全面检查（病史、体检、影像、病理、分子）治疗前未明确原发灶；
• 核心特点：异质性极强，中位生存期仅 2-12 个月，约 20%-50% 尸检仍无法找到原发灶；
• 分类（按病理 / 转移模式）：
  • 局限性 CUP：转移灶≤3 个，无广泛播散；
  • 广泛性 CUP：多部位转移，全身播散；
  • 按病理：腺癌（最常见）、鳞癌、神经内分泌癌、肉瘤、淋巴瘤等。
   

二、核心诊断原则（必做，MDT 牵头）

1. 诊断流程（CUP+CMP 通用）

1. 基线评估：病史（肿瘤史、家族史、化疗 / 放疗史）、体格检查、肿瘤标志物（CEA、CA19-9、CA125、PSA、AFP、NSE 等）、血常规 / 肝肾功能 / 电解质；
2. 病理确诊：转移灶活检（优先组织，次选细胞）+免疫组化（IHC）（CK7/CK20、TTF-1、CDX2、PAX8、GATA3、PSA、Syn/CgA 等）+分子检测（NGS）（驱动突变、MSI/MMR、TMB、PD-L1）；
3. 影像定位：胸 / 腹 / 盆增强 CT（必做），PET/CT（优选，定位原发 + 分期），脑 MRI（疑脑转移），骨扫描（疑骨转移）；
4. 溯源检查：按转移部位 + IHC 结果定向排查（如锁骨上淋巴结转移→胸 / 腹 / 盆 CT + 乳腺 / 妇科 / 前列腺检查；腹膜后转移→胃肠 / 生殖系统排查）；
5. MDT to HIM 会诊：肿瘤内科 + 外科 + 放疗 + 病理 + 影像 + 核医学 + 介入 + 营养 / 心理，明确 CMP/CUP 分型、原发灶可能性、治疗优先级。

2. CMP 诊断核心要点

• 同时性 CMP：优先处理恶性程度高、进展快、威胁生命的肿瘤（如小细胞肺癌＞甲状腺癌）；
• 异时性 CMP：排除第一原发肿瘤转移 / 复发，再按第二原发肿瘤指南治疗；
• 关键鉴别：组织学差异、分子分型独立、无淋巴 / 血行转移证据、部位符合原发解剖中国抗癌协...。

3. CUP 诊断核心要点

• 必做：IHC+NGS+PET/CT，避免过度检查；
• 书写规范：原发灶不明肿瘤 + 累及部位 + 可能原发部位（如 “原发灶不明腺癌，骨 + 后腹膜淋巴结转移，卵巢原发？”）；
• 特殊亚型：
  • 预后良好型：孤立淋巴结转移（头颈部 / 腋窝 / 腹股沟）、孤立骨转移、女性盆腔 / 腹膜转移（疑卵巢）、年轻男性纵隔转移（疑生殖细胞）；
  • 预后不良型：广泛内脏转移、差分化癌、神经内分泌癌、肉瘤样癌。
   

三、核心治疗策略（按分型分层，证据分级）

（一）多原发肿瘤（CMP）治疗原则

（二）原发灶不明肿瘤（CUP）治疗原则

1. 局限性 CUP（预后良好型，优先局部 + 全身）

• 孤立淋巴结转移（头颈部 / 腋窝 / 腹股沟）：手术切除 + 放疗± 化疗（参照对应部位鳞癌 / 腺癌指南）；
• 孤立骨转移：放疗 + 骨改良药（双磷酸盐 / 地舒单抗）± 手术（病理性骨折 / 脊髓压迫）；
• 女性盆腔 / 腹膜转移（疑卵巢）：紫杉醇 + 卡铂± 贝伐珠单抗（参照卵巢癌方案）；
• 年轻男性纵隔转移（疑生殖细胞）：顺铂 + 依托泊苷（参照生殖细胞肿瘤方案，治愈率高）；
• 孤立肝 / 肺转移：手术 / SBRT± 全身治疗（化疗 / 靶向 / 免疫）。

2. 广泛性 CUP（预后不良型，优先全身 + 对症）

• 腺癌（最常见，PS 0-1）：
• 首选：含铂双药化疗（紫杉醇 + 卡铂 / 顺铂、培美曲塞 + 卡铂，非鳞优先培美曲塞）；
• 靶向：NGS 检出驱动突变（EGFR/ALK/ROS1/RET/BRAF 等）→对应靶向药（如奥希替尼、阿来替尼、达拉非尼 + 曲美替尼）；
• 免疫：MSI-H/dMMR 或 TMB-H→PD-1/PD-L1 抑制剂（单药或联合化疗）；PD-L1 TPS≥50%→单药免疫；
• 备选：ADC 药物（如 TROP2-ADC、HER3-ADC）、抗血管生成药物（贝伐珠单抗）；
• 鳞癌（PS 0-1）：紫杉醇 + 顺铂 / 卡铂± 放疗（局部病灶），参照肺鳞癌 / 头颈部鳞癌方案；
• 神经内分泌癌：顺铂 + 依托泊苷（小细胞型）或替莫唑胺 + 卡培他滨（非小细胞型）±PRRT（生长抑素受体阳性）；
• 肉瘤 / 淋巴瘤 / 其他：参照对应肉瘤 / 淋巴瘤指南；
• PS≥2：最佳支持治疗（止痛、营养、心理）± 单药化疗（如卡培他滨、吉西他滨）中国抗癌协...。

3. 靶向与免疫治疗关键推荐（1A 级）

• NGS 必检：覆盖驱动突变、MSI/MMR、TMB、PD-L1；
• MSI-H/dMMR：帕博利珠单抗 / 纳武利尤单抗单药（不限瘤种，CUP 首选免疫）；
• TMB-H（≥10 mut/Mb）：PD-1/PD-L1 抑制剂 ± 化疗；
• 驱动突变阳性：按对应瘤种靶向方案（如 EGFR 突变→奥希替尼，ALK 融合→阿来替尼）；
• HER2 扩增 / 突变：DS-8201（T-DXd）、吡咯替尼；
• NTRK 融合：拉罗替尼 / 恩曲替尼（不限瘤种）中国抗癌协...。

四、不良反应与支持治疗（2A 级）

1. 化疗相关：恶心呕吐（5-HT3+NK1 受体拮抗剂）、骨髓抑制（G-CSF / 白介素 - 11/EPO）、腹泻（洛哌丁胺）、神经毒性（钙镁合剂 + 甲钴胺）；
2. 免疫相关：肺炎、肝炎、肠炎、内分泌异常（全程监测，及时激素干预）；
3. 靶向相关：皮疹、腹泻、肝损伤、间质性肺病（剂量调整 + 对症）；
4. 支持治疗：营养支持（肠内 / 肠外营养）、疼痛管理（WHO 三阶梯）、心理干预、血栓预防（低分子肝素）、骨改良药（骨转移）；
5. 中医辅助：辨证论治（健脾和胃、益气养血、化瘀解毒），减轻化疗 / 免疫毒性，改善生活质量（参照对应肿瘤中医指南）。

五、预后评估与随访（2A 级）

1. 预后分层（CUP 核心）

2. 随访方案

• 治疗期：每 6-8 周复查胸 / 腹 / 盆 CT + 肿瘤标志物，脑转移 + 脑 MRI，骨转移 + 骨扫描；
• 缓解期：前 2 年每 3 个月复查，3-5 年每 6 个月复查，5 年后每年复查；
• CMP：同时随访所有原发肿瘤，避免遗漏复发 / 转移；
• CUP：持续排查原发灶，缓解后每年 PET/CT 复查，警惕原发灶显现。

六、核心更新与临床启示

1. MDT to HIM 模式：打破单学科局限，实现 “诊断 - 治疗 - 康复” 全流程个体化，是 CMP/CUP 诊疗的核心；
2. 分子诊断优先：NGS+IHC+PET/CT 三位一体，大幅提升原发灶溯源率与靶向 / 免疫治疗获益；
3. 分层治疗：局限性 CUP 优先局部根治，广泛性 CUP 优先全身精准治疗，PS 差者优先支持治疗；
4. 临床试验优先：CMP/CUP 循证证据匮乏，鼓励患者参加新型靶向、免疫、ADC 药物临床试验；
5. 全程管理：兼顾抗肿瘤治疗与生活质量，重视遗传咨询与家系筛查（尤其 CMP）。

七、获取与合规提示

• 官方原文：《中国癌症杂志》2023 年第 33 卷第 4 期，DOI：10.19401/j.cnki.1007-3639.2023.04.001；PDF 链接：http://www.china-oncology.com/fileup/1007-3639/PDF/1684138000156-2080362003.pdf；
• 编制单位：中国抗癌协会多原发和不明原发肿瘤专业委员会，牵头单位：中国医学科学院肿瘤医院等；
• 版权：©2023 中国抗癌协会，临床使用需结合患者个体情况、药品可及性与医保政策；
• 禁忌：CUP 避免盲目按 “经验化疗” 一刀切，必须先病理 + 分子 + MDT 会诊；CMP 避免重叠毒性与过度治疗。

临床速记（核心要点）

• CMP：组织学 / 分子独立，优先高风险肿瘤，避免重叠毒性；
• CUP：先病理 + NGS+PET/CT，MDT 分层，局限性→局部 + 全身，广泛性→精准靶向 / 免疫 / 化疗，PS 差→支持治疗；
• 必做：MDT 会诊、NGS 检测、PET/CT、肿瘤标志物；
• 优先：MSI-H/dMMR→免疫，驱动突变→靶向，局限性→手术 / 放疗。