NCCN 临床实践指南：免疫治疗相关毒性管理（2023.V2）核心概要

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一、核心总则与分级标准（CTCAE 5.0）

关键原则

1. 不预防性使用糖皮质激素（除非化疗止吐等非 irAE 指征），避免掩盖早期 irAE。
2. 激素减量必须缓慢：G2≥2 周，G3≥4–6 周，G4≥6–8 周，警惕反跳。
3. 重启 ICI：仅 G1/G2 完全缓解（≥2 周）、无激素依赖、无 G3/G4 病史者可考虑；G3（非内分泌 / 皮肤）、G4、复发性 G2 建议永久停药。
4. MDT 协作：放疗科、消化科、呼吸科、内分泌科、皮肤科、心内科等参与疑难 / 重症 irAE 处置。

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二、常见系统 irAE 分级管理（核心推荐，2A 类为主）

（一）胃肠道毒性（腹泻 / 结肠炎，最常见）

• G1：洛哌丁胺 + 补液，监测频次增加，继续 ICI
• G2：暂停 ICI，泼尼松 0.5–1 mg/kg/d；48–72h 无改善→升级至 1–2 mg/kg/d
• G3/G4：永久停药（G4）/ 暂停（G3），静脉甲泼尼龙 1–2 mg/kg/d；激素抵抗→英夫利昔单抗（5 mg/kg，单次 / 分次）/ 维多利珠单抗（肠道优先）
• 特殊：结肠炎伴穿孔 / 中毒性巨结肠→外科会诊，紧急手术

（二）皮肤毒性（皮疹 / 瘙痒 / 大疱病）

• G1：外用糖皮质激素 + 抗组胺药，继续 ICI
• G2：暂停 ICI，外用强效激素 ± 口服泼尼松 0.5 mg/kg/d；瘙痒加抗组胺药
• G3：暂停 ICI，静脉甲泼尼龙 1–2 mg/kg/d；大疱病（如 SJS/TEN）→永久停药，联合静脉免疫球蛋白（IVIG）
• G4：永久停药，ICU + 大剂量激素 + IVIG + 支持治疗

（三）内分泌毒性（甲状腺 / 垂体 / 肾上腺 / 1 型糖尿病，不可逆居多）

• 甲状腺炎：甲亢（G1/G2）→β 受体阻滞剂；甲减→左甲状腺素替代；无需激素，可继续 ICI（除非严重甲亢危象）
• 垂体炎：G2→暂停 ICI，泼尼松 1 mg/kg/d + 靶腺激素替代；G3/G4→永久停药，激素冲击 + 终身替代
• 肾上腺皮质功能减退：氢化可的松替代，永久停用 ICI（G3/G4）
• 1 型糖尿病：胰岛素终身替代，G3/G4→永久停药；警惕糖尿病酮症酸中毒（DKA）

（四）肺毒性（肺炎，致死率高，中位 onset 60–90 天）

• G1：暂停 ICI，密切监测（胸片 / CT + 血氧），对症支持
• G2：暂停 ICI，泼尼松 1–2 mg/kg/d；48–72h 无改善→静脉甲泼尼龙
• G3/G4：永久停药，静脉甲泼尼龙 1–2 mg/kg/d（冲击剂量）；激素抵抗→英夫利昔单抗 / 托珠单抗 / IVIG
• 关键：排除感染（痰培养 / PCR/GM 试验），必要时经验性抗感染

（五）肝脏毒性（肝炎，ALT/AST 升高）

• G1：继续 ICI，每周复查肝功能
• G2：暂停 ICI，泼尼松 0.5–1 mg/kg/d；每 3 天复查
• G3：暂停 ICI，静脉甲泼尼龙 1–2 mg/kg/d；激素抵抗→吗替麦考酚酯（MMF）/ 他克莫司
• G4：永久停药，激素冲击 + 二线免疫抑制剂；避免肝毒性药物

（六）心血管毒性（心肌炎 / 心包炎 / 心律失常，罕见但致死率高）

• 心肌炎：G2→暂停 ICI，泼尼松 1–2 mg/kg/d；G3/G4→永久停药，静脉甲泼尼龙 1 g/d×3d 冲击 + IVIG + 心内科监护；激素抵抗→英夫利昔单抗 / 阿巴西普
• 心包炎：G2→暂停 ICI， NSAIDs + 秋水仙碱；G3/G4→激素 + 心包穿刺 / 引流
• 关键：基线肌钙蛋白 / BNP/LVEF，治疗中定期监测；疑似心肌炎立即停药并启动激素

（七）神经系统毒性（脑膜炎 / 脑炎 / 周围神经病 / 重症肌无力）

• G2：暂停 ICI，泼尼松 1 mg/kg/d；神经科会诊
• G3/G4：永久停药，静脉甲泼尼龙 1 g/d×3d 冲击 + IVIG / 血浆置换；重症肌无力→吡啶斯的明 + 免疫抑制剂
• 关键：排除感染 / 代谢性脑病，脑脊液检查 + 神经影像学

（八）关节 / 肌肉毒性（关节炎 / 肌炎 / 筋膜炎）

• G1：NSAIDs + 物理治疗，继续 ICI
• G2：暂停 ICI，泼尼松 0.5–1 mg/kg/d；关节炎→甲氨蝶呤 / 柳氮磺吡啶
• G3/G4：永久停药，激素冲击 + 二线免疫抑制剂；肌炎→肌酶监测 + 呼吸支持

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三、特殊场景管理

1. 输注相关反应（IRR）
   • G1：减慢输注速度 + 对症；G2：暂停输注，抗组胺 / 激素 / 升压药，缓解后可重启（减慢速度）；G3/G4：永久停药，紧急复苏
    
2. CAR-T 相关毒性（CRS/ICANS）
   • CRS：G1→对症；G2→托珠单抗；G3/G4→托珠单抗 + 激素 + ICU
   • ICANS：G1→密切监测；G2→激素 + 左乙拉西坦；G3/G4→激素冲击 + 抗癫痫 + ICU
    
3. BiTE 相关毒性（CRS / 神经毒性）
   • 参照 CAR-T，优先托珠单抗 + 激素，避免预防性使用
    
4. 既往 irAE 复发
   • 同一系统 G2 复发→永久停药；不同系统 G1 可谨慎重启，密切监测
    
5. 特殊人群
   • 自身免疫病患者：基线评估，低活动度可谨慎启动 ICI，密切监测；高活动度避免
   • 器官移植患者：避免 ICI（排斥风险极高）
   • 妊娠 / 哺乳期：避免 ICI，除非获益远大于风险
    

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四、激素与二线免疫抑制剂使用规范

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五、临床落地速记（查房 / 门诊快速调用）

1. 分级口诀：G1 观察、G2 停 + 口服激素、G3 停 + 静脉激素、G4 永久停 + 冲击 + 二线
2. 激素减量：G2≥2 周，G3≥4 周，G4≥6 周，严禁骤停
3. 重启禁忌：G3（非内分泌 / 皮肤）、G4、复发性 G2、心肌炎 / 肺炎 / 大疱病 G2+
4. 必做监测：基线血常规 / 肝肾功能 / 甲状腺功能 / 肌钙蛋白 / BNP；治疗中每 2–4 周复查，症状出现立即评估
5. MDT 必请：肺炎（呼吸）、心肌炎（心内）、神经毒性（神内）、大疱病（皮肤）、结肠炎（消化）

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六、补充信息

• 证据分级：2A 类（多数推荐），1 类（少数强证据），2B 类（低证据 / 争议）
• 全文获取：NCCN 官网（https://www.nccn.org），2023.V2 版
• 配套工具：irAE 分级表、激素减量方案、重启决策树
• 核心更新：强化心肌炎 / 肺炎的早期识别与冲击治疗，明确维多利珠单抗在结肠炎中的地位，细化 CAR-T/BiTE 毒性管理