2023 ESTRO/ACROP 指南：前列腺癌术后放疗前列腺床（PB）划分核心要点
本指南（Clin Transl Radiat Oncol 2023;43:100684）为根治性前列腺切除（RP）后辅助放疗（ART）、生化复发挽救放疗（SRT，PSA 升高无肉眼灶）、肉眼复发 SRT提供统一的前列腺床 CTV 勾画标准，解决既往靶区不一致问题，兼顾局部控制与 OAR 保护，适用于所有术后放疗指征，核心是全前列腺床覆盖 + 按病理 / 复发位置微调上界。
一、核心原则（强共识）
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CTV 必须覆盖全前列腺床：无论 ART/SRT，不可仅照射 GTV / 局部复发灶；仅上界按精囊受侵状态 / 复发位置微调，其余边界统一。
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影像融合优先：CT+mpMRI 融合定位；PSMA-PET 用于定位复发 / 排除远处转移，不直接用于 GTV/CTV 分割。
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PTV 外放：常规 3–5 mm（与直肠 / 膀胱 / 尿道球重叠处适当收缩），按中心摆位误差与器官运动个体化。
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OAR 优先：直肠、膀胱、尿道球、股骨头、小肠为核心危及器官，剂量约束优先于靶区加量。
二、前列腺床 CTV 标准边界（通用，无精囊受侵 / 吻合口 / 尖部复发）
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边界 |
核心定义 |
关键细节 |
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上界 |
输精管残端水平（精囊基底部 / 下 1/3） |
无精囊受侵（pT2-pT3a）时，仅包精囊下 1/3；初诊精囊受侵（pT3b+） 必须包全精囊床 + 所有颅侧手术夹 |
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下界 |
膀胱尿道吻合口下 8–12 mm 或 尿道球上缘水平 |
覆盖尿道球上 3 mm，避免漏照吻合口下方高危区 |
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前界 |
耻骨联合后方（耻骨后间隙） |
耻骨联合以上：包膀胱后壁 1–2 cm；耻骨联合以下：紧贴耻骨联合后方 |
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后界 |
直肠前壁 / 直肠系膜筋膜 |
避免过度包入直肠壁，减少直肠毒性；耻骨联合以上至直肠系膜，以下至直肠前壁 |
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侧界 |
邻近筋膜 / 闭孔内肌 / 肛提肌 |
耻骨联合以上：至骶 - 直肠 - 生殖 - 耻骨筋膜；耻骨联合以下：至肛提肌 / 闭孔内肌，覆盖侧方淋巴引流区高危带 |
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核心包含结构 |
膀胱颈、膀胱尿道吻合口、尿道球部近端、直肠膀胱间隙、输精管残端、精囊基底部（无受侵）/ 全精囊床（有受侵） |
必须完整覆盖，无遗漏 |
三、按复发 / 病理状态的上界微调（关键差异）
（一）无肉眼复发（ART / 生化复发 SRT）
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pT2-pT3a（无精囊受侵）：上界 = 输精管残端（精囊下 1/3），不包全精囊床。
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pT3b+（精囊受侵）：上界 = 全精囊床 + 所有颅侧手术夹，无论复发位置。
（二）肉眼复发 SRT（mpMRI/PSMA-PET 可见灶）
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精囊床复发：上界 = 全精囊床 + 所有颅侧手术夹，无论初诊是否精囊受侵（强推荐）。
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吻合口 / 尖部复发：上界 = 输精管残端（精囊下 1/3）；初诊精囊受侵仍需全精囊床。
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GTV/Boost CTV：GTV 按 mpMRI/CT 解剖边界勾画；Boost CTV 建议 GTV 外扩 3–5 mm 各向同性，仅在 OAR 安全前提下实施，不强制。
四、靶区层级与剂量建议（共识范围）
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靶区 |
定义 |
剂量建议（常规分割） |
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GTV |
肉眼复发灶（mpMRI/CT 可见） |
仅用于加量，不单独照射 |
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CTV |
全前列腺床（上界微调） |
基础剂量 70–74 Gy（1.8–2.0 Gy/f） |
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Boost CTV |
GTV 外扩 3–5 mm（OAR 安全时） |
加量后总剂量 74–76 Gy（精囊床复发可更高，吻合口附近谨慎） |
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PTV |
CTV 外放 3–5 mm（OAR 处收缩） |
按计划执行，确保 CTV 覆盖 |
注：大分割 / SBRT 需按 BED 等效换算，再放疗（既往 PORT 后）仅考虑立体定向聚焦照射，严格评估 OAR 耐受性。
五、特殊情况与执行要点
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手术夹定位：以手术夹为解剖标志，确保颅侧边界准确，避免漏照输精管残端 / 精囊床。
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膀胱充盈：建议适度充盈（300–400 ml），减少膀胱体积变化，稳定靶区位置。
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OAR 约束：直肠 V70<20%、V60<30%；膀胱 V70<25%、V60<40%；尿道球 Dmax<70 Gy（个体化调整）。
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MDT 协作：放疗科 + 泌尿外科 + 影像科共同确认切缘状态、精囊受侵、复发位置，决定上界与加量必要性。
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报告规范：必须记录 CTV 边界（尤其上界）、GTV/Boost CTV 范围、剂量处方、OAR 限量达标情况、加量理由。
六、临床落地速记（查房 / 勾画快速调用）
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通用 CTV：上界输精管残端，下界吻合口下 8–12 mm，前界耻骨后，后界直肠前壁，侧界闭孔内肌 / 肛提肌。
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上界口诀：无精囊受侵→输精管残端；有精囊受侵 / 精囊床复发→全精囊床。
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肉眼复发：全前列腺床 + GTV 加量（OAR 优先），不单独照复发灶。
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定位：CT+mpMRI 融合，PSMA-PET 辅助定位，不用于分割。
七、补充信息
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全文来源：Clinical and Translational Radiation Oncology 2023;43:100684（DOI:10.1016/j.ctro.2023.100684）
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配套共识：2023 ESTRO/ACROP 肉眼复发 SRT 靶区共识（同刊同期）
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适用人群：RP 后所有术后放疗指征（ART、生化复发 SRT、肉眼复发 SRT），排除远处转移