2023 ESMO 泛亚洲人群转移性乳腺癌（MBC）诊断、分期与治疗指南核心概要

一、核心总则与证据分级

• 适用人群：泛亚洲地区（含中国）成人 MBC（初诊 Ⅳ 期 / 复发转移），含 HR+/HER2-、HER2+、三阴性（TNBC）三大亚型
• 证据分级：I（高证据，RCT）/II（中，队列 / 病例对照）/III（低，回顾性 / 专家意见）；推荐强度 A（强）/B/C/D（弱）
• 核心原则：分子分型优先、分层治疗、全程管理、MDT 协作；亚洲人群更强调 OFS（卵巢功能抑制）、脑转移筛查、药物剂量与耐受性调整

二、诊断与病理分子评估（100% 共识，核心必做）

（一）组织学与分子分型（首诊 MBC 必须活检复评）

1. 必检指标：ER、PgR、HER2（ASCO/CAP 0/1+/2+/3 + 标准）、Ki-67；HER2-low 定义：IHC 1+ 或 IHC 2 + 且 ISH 阴性PMC
2. 扩展检测（条件推荐）：PIK3CA（HR+/HER2-）、BRCA1/2（TNBC/HER2+）、PD-L1（TNBC）、NGS（难治 / 多线进展）
3. 关键提示：亚洲人群 Luminal B 比例更高、Ki-67 更高，内分泌耐药风险更高；HER2 + 与 TNBC 脑转移风险更高，需针对性筛查

（二）分期与影像学评估（100% 共识）

三、三大亚型核心治疗推荐（泛亚洲适配要点）

（一）HR+/HER2- MBC（最常见，亚洲人群年轻 + Luminal B 比例高）

1. 一线治疗（强推荐，I,A）

• 标准方案：CDK4/6 抑制剂 + 内分泌治疗（ET）（氟维司群 / 芳香化酶抑制剂 AI）
  • 绝经前 / 围绝经期：必须加 OFS / 卵巢切除（亚洲年轻患者核心）
  • 药物选择：哌柏西利、瑞波西利、阿贝西利（均有亚洲数据，瑞波西利 OS 获益更优）
   
• ET 单药：仅用于 PS 差 / 严重合并症 / 无法耐受 CDK4/6i 者（条件推荐，V,A）
• PIK3CA 突变：Alpelisib + 氟维司群（二线及以上，I,A）

2. 二线及后线（分层决策）

• 内分泌敏感（无内脏危象）：换 ET 类别 + 靶向（CDK4/6i 续贯 / 换用、mTORi 依维莫司、AKTi）
• 内分泌耐药 / 内脏危象：化疗（紫杉类、卡培他滨、吉西他滨、艾立布林等）± 贝伐珠单抗（条件推荐，I,C）
• 脑转移：优先局部治疗（SRS/WBRT）+ 全身治疗（ET+CDK4/6i 或化疗，依症状）

3. 亚洲适配要点

• 年轻患者（<40 岁占比高）：OFS 必须联合，避免单药 AI
• Luminal B（高 Ki-67）：CDK4/6i 优先，缩短监测间隔
• 肝功能异常（乙肝高发）：优先肝毒性低的 CDK4/6i（如阿贝西利），密切监测

（二）HER2+ MBC（亚洲人群 HER2 + 比例与欧美相近，脑转移风险高）

1. 一线治疗（强推荐，I,A）

• 标准方案：帕妥珠单抗 + 曲妥珠单抗 + 多西他赛（无论 HR 状态，ESCAT I-A，OS/PFS 获益显著）
• 不耐受紫杉：曲妥珠单抗 + 帕妥珠单抗 + 卡培他滨 / 长春瑞滨

2. 二线及后线（分层推荐）

• 曲妥珠单抗经治：T-DM1（I,A）→ DS-8201（德曲妥珠单抗，I,A，脑转移 / 难治者优先）
• 抗 HER2 耐药：图卡替尼 + 曲妥珠单抗 + 卡培他滨（脑转移首选，I,A）；奈拉替尼 + 卡培他滨（条件推荐）
• HR+：抗 HER2 + ET（AI / 氟维司群 + OFS，绝经前）

3. 亚洲适配要点

• 脑转移筛查：无症状 HER2 + 可考虑基线脑 MRI；有症状立即 MRI + 局部治疗
• 心脏毒性：基线 LVEF，每 3 个月监测；避免蒽环类重复使用
• 药物可及性：DS-8201、图卡替尼优先用于多线进展 / 脑转移

（三）三阴性乳腺癌（TNBC，亚洲人群发病更年轻，免疫治疗获益明确）

1. 一线治疗（分层推荐）

• PD-L1 阳性（CPS≥1）：帕博利珠单抗 + 化疗（紫杉类 / 卡铂，I,A，PFS/OS 获益）
• PD-L1 阴性 / 不可测：化疗（紫杉类 + 卡铂、卡培他滨、吉西他滨 + 顺铂等）± 贝伐珠单抗（条件推荐）
• BRCA1/2 突变：奥拉帕利 / 他拉唑帕利（单药，I,A，优先于化疗）

2. 二线及后线

• 化疗续贯（艾立布林、卡培他滨、吉西他滨、伊沙匹隆等）
• 免疫治疗：帕博利珠单抗单药（PD-L1 阳性，条件推荐）；戈沙妥珠单抗（SG， Trop-2 ADC，I,A，难治 / 脑转移）
• 脑转移：局部治疗（SRS/WBRT）+ 化疗 / ADC（SG）

3. 亚洲适配要点

• 年轻患者：免疫 + 化疗优先，关注生育力保护
• 乙肝 / 结核高发：免疫治疗前筛查，活动性感染禁用
• Trop-2 ADC（SG）：亚洲数据充分，多线进展首选

四、特殊场景管理（泛亚洲重点）

1. 脑转移（亚洲人群 HER2+/TNBC 高发）

• 无症状：HER2+/TNBC 可筛查 MRI；有症状：立即 MRI + 局部治疗（SRS 首选，WBRT 用于多发 / 脑膜转移）
• 全身治疗：HER2+→图卡替尼 + 曲妥珠单抗 + 卡培他滨 / DS-8201；TNBC→SG / 免疫 + 化疗；HR+/HER2-→ET+CDK4/6i / 化疗
• 脑膜转移：鞘内化疗 + 局部放疗 + 全身治疗（难治）

2. 骨转移（全程管理）

• 基础：双膦酸盐（唑来膦酸）/ 地舒单抗（皮下，更便捷），每 3-4 周，持续≥2 年
• 疼痛 / 骨折风险：放疗 + 手术（固定）+ 镇痛（WHO 三阶梯）
• 高钙血症：补液 + 双膦酸盐 / 地舒单抗 + 降钙素，纠正电解质

3. 绝经前 / 围绝经期患者（亚洲核心差异）

• 所有 ET 方案必须联合 OFS（戈舍瑞林 / 亮丙瑞林）或卵巢切除
• 药物选择：AI+OFS > 他莫昔芬（TAM）；TAM 用于 AI 不耐受者
• 生育力保护：化疗前卵子 / 胚胎冷冻，避免烷化剂暴露

4. 原发 Ⅳ 期 MBC（初诊转移）

• 全身治疗优先，局部治疗（手术 / 放疗）仅用于缓解症状 / 控制局部并发症（如出血、梗阻）
• 寡转移（≤5 个转移灶）：全身治疗 + 局部巩固（SRS / 手术），可延长 PFS（条件推荐）

五、全程管理与监测要点

1. 疗效评估：RECIST 1.1，每 2-4 个月；骨转移用骨扫描 + CT/MRI，警惕 flare
2. 不良反应管理
   • CDK4/6i：中性粒细胞减少（G-CSF 预防）、腹泻、乏力；阿贝西利肝毒性监测
   • 抗 HER2：心脏毒性（LVEF 监测）、腹泻、皮疹
   • 免疫治疗：irAEs（肺炎、肝炎、肠炎），分级处置（CTCAE 5.0），激素 + 免疫抑制剂
   • 化疗：骨髓抑制、胃肠道反应、手足综合征（卡培他滨），对症支持
    
3. 生活质量（QoL）与支持治疗
   • 营养支持、疼痛管理、心理干预、生育力保护、性功能康复
   • 亚洲人群：关注家庭支持、中医辅助（不替代标准治疗）
    
4. 治疗重启与换药
   • 疾病稳定 / 部分缓解：继续原方案至进展 / 不可耐受
   • 进展：按亚型换用不同机制药物（如 CDK4/6i→mTORi→AKTi；抗 HER2→ADC→TKI）
    

六、指南核心创新与亚洲适配亮点

1. 100% 共识：诊断 / 分期原则完全采纳 ESMO 2021，治疗推荐结合亚洲人群特征
2. 年轻患者优先 OFS：解决亚洲绝经前比例高的核心问题
3. 脑转移分层管理：HER2+/TNBC 针对性筛查与靶向治疗
4. 药物可及性优化：优先推荐有亚洲数据、获批 / 可及的药物（如 DS-8201、SG、阿贝西利）
5. 免疫治疗精准化：TNBC PD-L1 分层，乙肝 / 结核筛查前置

七、临床落地速记（查房 / 门诊快速调用）

1. 首诊 MBC 必做：活检复评分子分型（ER/PgR/HER2/Ki-67）+ 胸 / 腹 CT + 骨扫描 + 按需脑 MRI
2. 一线核心方案
   • HR+/HER2-：CDK4/6i + ET + OFS（绝经前）
   • HER2+：帕妥珠 + 曲妥珠 + 紫杉
   • TNBC：PD-L1+→免疫 + 化疗；PD-L1-→化疗；BRCA 突变→PARPi
    
3. 亚洲必做：年轻患者 OFS、乙肝 / 结核筛查（免疫治疗）、脑转移分层筛查
4. 监测：每 2-4 个月疗效评估，定期器官功能 + 不良反应监测

八、补充信息

• 全文获取：ESMO Open 2023;8 (3):101541（PMC 免费获取）
• 配套工具：ESMO-MCBS v1.1（获益 - 风险评估）、ESCAT（治疗优先级分层）
• 证据局限：部分新药（如 ADC、双抗）亚洲长期 OS 数据仍在积累；药物可及性存在地区差异