2023 POGO 临床实践指南：儿童肿瘤患者化疗难治性恶心呕吐（CINV）突破性治疗与预防（更新版）核心概要
本指南由加拿大安大略省儿科肿瘤研究组（POGO） 制定，2023 年发表于Pediatric Blood & Cancer，是 2016 版的更新，聚焦 **<18 岁儿童 / 青少年肿瘤 / 造血干细胞移植（HSCT）患者 **，基于成人 + 儿科 RCT 系统评价，采用 GRADE 分级（强 / 条件推荐 + 证据质量：高 / 中 / 低 / 极低），核心解决突破性 CINV 紧急控制与难治性 CINV 预防，形成 “治疗 - 预防闭环”，兼顾儿科用药安全与依从性。
一、核心定义（临床决策前提）
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术语 |
核心定义 |
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突破性 CINV |
已按致吐风险接受标准预防后，仍出现的恶心 / 呕吐，需立即干预并调整后续预防 |
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难治性 CINV |
经标准预防 + 突破性治疗后仍无法控制 / 反复复发，需个体化强化 + MDT干预 |
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致吐风险分层（POGO 通用） |
HEC（高度）、MEC（中度）、LEC（低度）、minEC（极低度） |
二、核心推荐分级说明
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强推荐（Strong）：获益远大于风险 / 负担，临床应常规执行
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条件推荐（Conditional）：获益与风险 / 负担接近，需个体化决策 + 医患共同决策
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证据质量：高 / 中 / 低 / 极低（儿科直接证据稀缺，多为成人证据外推）
三、突破性 CINV 治疗（紧急控制，核心推荐）
（一）通用原则（强推荐，证据质量：中）
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立即启动阶梯升级：按下一更高致吐风险的标准预防方案给药（而非仅 “按需” 单次用药）
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排除非化疗因素：感染、肠梗阻、颅内高压、电解质紊乱、药物不良反应等
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优先 ** scheduled 给药 **（而非 PRN），直至症状完全控制 + 延迟期风险消退
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记录有效方案，直接整合入下一周期预防（形成闭环）
（二）分场景治疗推荐（按当前预防方案）
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当前预防方案 |
突破性 CINV 治疗策略 |
推荐强度 / 证据 |
核心药物选择 |
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minEC/LEC（标准预防失败） |
升级为MEC 标准预防方案 |
强 / 中 |
5-HT3RA（帕洛诺司琼优先）± 地塞米松 |
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MEC（标准预防失败） |
升级为HEC 标准预防方案 |
强 / 中 |
5-HT3RA（帕洛诺司琼）+NK-1RA（阿瑞匹坦 / 福沙匹坦）+ 地塞米松 ± 奥氮平 |
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HEC（标准预防失败） |
1. 换用长效 5-HT3RA（帕洛诺司琼）替代短效（昂丹司琼 / 格拉司琼）
2. 加用 / 换用奥氮平（不耐受者换甲氧氯普胺）
3. 延长地塞米松疗程（延迟期覆盖）
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条件 / 中 |
帕洛诺司琼 + 阿瑞匹坦 + 地塞米松 + 奥氮平 |
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已用 HEC 全方案仍失败 |
加用非药物干预（饮食咨询 / 瑜伽）+MDT（消化 / 营养 / 心理）评估 |
条件 / 低 |
奥氮平 / 甲氧氯普胺 + 非药物 |
（三）关键药物选择与儿科注意事项
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5-HT3RA：优先帕洛诺司琼（长效，急性 + 延迟期覆盖，儿科证据更优）；短效（昂丹司琼 / 格拉司琼）仅用于无法使用帕洛诺司琼时
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NK-1RA：阿瑞匹坦（口服）/ 福沙匹坦（静脉），HEC 突破性 / 难治性 CINV 核心加用药物，无禁忌时优先
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奥氮平：中低剂量起始（儿科体重调整），用于 HEC 失败 / 伴焦虑 / 睡眠障碍者，嗜睡为主要不良反应，需监测
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地塞米松：急性 + 延迟期全程覆盖，注意儿童生长发育、血糖、感染风险，避免长期大剂量
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甲氧氯普胺：奥氮平不耐受者替代，警惕锥体外系反应（儿童更敏感，必要时联用苯海拉明）
四、难治性 CINV 预防（下一周期优化，核心推荐）
（一）核心闭环原则（强推荐，证据质量：低）
将上一周期有效控制突破性 CINV 的方案，直接作为下一周期的标准预防方案，避免同一方案反复失败。
（二）分场景预防升级策略
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上一周期情况 |
下一周期预防策略 |
推荐强度 / 证据 |
核心要点 |
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突破性 CINV完全控制 |
沿用控制成功的方案 |
强 / 低 |
无需额外加药，按原方案足量足疗程 |
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突破性 CINV未完全控制（minEC/LEC） |
升级为MEC 标准预防 |
强 / 中 |
5-HT3RA + 地塞米松，必要时加 NK-1RA |
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突破性 CINV未完全控制（MEC/HEC） |
1. 加用地塞米松 / NK-1RA / 奥氮平（未用者）
2. 换用帕洛诺司琼替代短效 5-HT3RA
3. 延长激素疗程至延迟期结束
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条件 / 中 |
奥氮平优先于甲氧氯普胺；NK-1RA 为 HEC 核心 |
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全方案仍难治 |
加用非药物干预（CINV 专属饮食咨询 + 瑜伽） |
条件 / 低 |
饮食咨询（个性化食谱 + 营养教育）；瑜伽（降低延迟期恶心呕吐） |
（三）非药物干预（条件推荐，证据质量：低）
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适用：药物方案用尽仍难治的患者
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推荐：CINV-focused 饮食咨询（营养师主导，个性化饮食 + 教育）、瑜伽（安全无明显不良反应，可降低延迟期症状）
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注意：儿科需适配年龄与依从性，无直接儿科 RCT 证据，但成人证据支持 + 安全性佳
五、特殊人群与关键执行要点（儿科专属）
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HSCT 患者：参照实体瘤同一致吐风险方案，警惕黏膜炎、感染、肝肾功能损伤，药物剂量个体化，优先长效 5-HT3RA+NK-1RA
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年龄与剂量：按体重 / 体表面积调整，奥氮平、甲氧氯普胺从小剂量起始，避免锥体外系反应、嗜睡
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预期性 CINV：联合行为干预（放松训练、催眠、认知行为治疗），药物 + 非药物协同
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监测与随访：治疗期每日评估症状（呕吐次数、恶心评分），延迟期（化疗后 2-5 天）重点监测；记录不良反应（嗜睡、锥体外系、血糖、感染）
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用药剂型：优先口服（依从性高），无法口服者用静脉剂型；帕洛诺司琼、奥氮平有儿科适用剂型 / 临时调配方案
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禁忌与慎用：
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5-HT3RA：QT 间期延长者慎用，避免与其他致 QT 延长药物联用
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地塞米松：活动性感染、糖尿病、骨质疏松者慎用
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奥氮平：癫痫史、代谢综合征者慎用
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甲氧氯普胺：癫痫、帕金森病史者禁用
六、指南核心创新与证据局限
（一）核心创新
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治疗 - 预防闭环：突破性治疗有效方案直接用于下一周期预防，避免反复试错
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长效 5-HT3RA 优先：帕洛诺司琼替代短效，覆盖急性 + 延迟期，减少给药次数，提升儿科依从性
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奥氮平地位提升：作为 HEC 失败后的核心加用药物，优于甲氧氯普胺
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非药物干预纳入：饮食咨询 + 瑜伽为难治性 CINV 提供安全补充方案
（二）证据局限
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儿科直接 RCT 证据稀缺，多为成人证据外推
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突破性 CINV 的触发阈值、难治性 CINV 的统一诊断标准尚未明确
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大麻素、生姜、米氮平等药物的儿科证据不足，未纳入推荐
七、临床落地速记（查房 / 急诊快速调用）
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突破性 CINV：立即升级（按更高致吐风险方案）+scheduled 给药+ 记录有效方案
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难治性 CINV 预防：沿用有效方案+升级致吐风险+加用奥氮平 / NK-1RA
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药物优先级：帕洛诺司琼 > 短效 5-HT3RA；NK-1RA（HEC 必备）；奥氮平（HEC 失败首选）
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儿科安全：小剂量起始、体重调整、监测不良反应、优先口服剂型
八、补充信息
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全文来源：Pediatric Blood & Cancer 2023, 70(8): e29998（DOI: 10.1002/pbc.29998）
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配套指南：2022 POGO 儿童 CINV 急性 + 延迟期预防指南（基础预防方案）
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适用人群：<18 岁儿童 / 青少年肿瘤 / HSCT 患者，排除妊娠、严重肝肾功能衰竭、药物过敏等禁忌