中国消化道肿瘤免疫治疗不良反应专家共识（2023 年版）核心概要
本共识由国内消化道肿瘤与免疫治疗领域专家联合制定，发表于《肿瘤综合治疗电子杂志》2023 年第 9 卷第 2 期（DOI:10.12151/JMCM.2023.02-04），聚焦食管癌、胃癌、肝癌、结直肠癌等消化道肿瘤，针对免疫检查点抑制剂（ICI）单药 / 联合治疗相关免疫相关不良事件（irAEs），提出分级管理、病因治疗、多学科协作（MDT） 核心原则，兼顾消化道肿瘤特殊病理生理特点（如肝肾功能、胃肠道黏膜、营养状态），实现 irAEs 规范化诊疗与抗肿瘤疗效平衡。
一、核心总则与分级标准
（一）核心原则
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预防优先：治疗前基线评估（器官功能、自身免疫病史、合并用药），治疗中密切监测，早识别、早干预。
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分级处置：采用CTCAE 5.0 分级（G1 轻度、G2 中度、G3 重度、G4 危及生命、G5 死亡），按级别调整 ICI 用药 + 激素 / 免疫抑制剂阶梯治疗。
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MDT 协作：肿瘤内科 + 消化科 + 肝病科 + 皮肤科 + 内分泌科 + 重症医学科 + 药师联合，尤其重度 / 多器官 irAEs。
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个体化决策：消化道肿瘤患者常伴肝损伤、营养不良、胃肠道基础疾病，需权衡 irAEs 严重度与抗肿瘤获益，避免过度停药或盲目用药。
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全程随访：irAEs 缓解后定期复查，警惕迟发性 / 复发性 irAEs（如垂体炎、肺炎、肝炎）。
（二）通用分级处置核心（G1-G4）
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分级 |
核心处置 |
ICI 用药 |
激素 / 免疫抑制剂 |
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G1（轻度） |
对症支持 + 密切监测（每周复查） |
可继续 |
无需 / 局部 / 口服低剂量激素（按需） |
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G2（中度） |
住院评估 + 对症治疗 |
暂停至≤G1 |
口服泼尼松 0.5-1mg/kg/d，症状缓解后 4-6 周渐减量 |
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G3（重度） |
立即住院 + MDT 评估 |
暂停 / 永久停药（高危器官） |
静脉甲泼尼龙 1-2mg/kg/d，无效 48h 内升级二线免疫抑制剂（如英夫利昔单抗、吗替麦考酚酯） |
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G4（危及生命） |
重症监护 + 抢救 |
永久停药 |
静脉甲泼尼龙 2mg/kg/d 冲击，联合二线 / 三线免疫抑制剂，多器官支持 |
二、消化道肿瘤特异性 irAEs 核心推荐（按器官系统）
（一）胃肠道 irAEs（最常见，消化道肿瘤高发）
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高发人群：结直肠癌、胃癌、食管癌患者，免疫 + 化疗 / 放疗联合时风险升高。
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核心表现：腹泻、腹痛、便血、结肠炎、穿孔、胰腺炎、胆囊炎。
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分级处置要点：
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G1 腹泻：洛哌丁胺 + 补液，监测电解质，继续 ICI；
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G2 腹泻 / 结肠炎：暂停 ICI，口服泼尼松 1mg/kg/d，肠镜评估（必要时），排除感染；
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G3-4 结肠炎 / 穿孔：永久停药，静脉甲泼尼龙 2mg/kg/d，英夫利昔单抗（激素无效），禁食 + 肠外营养，外科会诊（穿孔 / 梗阻）；
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胰腺炎：G1 监测淀粉酶 / 脂肪酶；G2 暂停 ICI + 禁食补液；G3-4 永久停药 + 激素 + 生长抑素，警惕假性囊肿 / 坏死。
（二）肝脏 irAEs（肝癌 / 胆管癌患者重点关注）
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核心特点：多为无症状转氨酶升高，少数伴黄疸，免疫 + 靶向（如仑伐替尼）联合时肝损伤风险叠加。
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分级处置要点：
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G1（ALT/AST 1.5-3×ULN）：监测肝功能（每 3-5 天），继续 ICI，排除病毒性肝炎 / 药物性肝损伤；
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G2（3-5×ULN）：暂停 ICI，口服泼尼松 0.5-1mg/kg/d，保肝治疗，每周复查；
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G3-4（>5×ULN 或胆红素升高）：永久停药，静脉甲泼尼龙 1-2mg/kg/d，二线免疫抑制剂（如吗替麦考酚酯），MDT（肝病科 + 肿瘤科），警惕肝衰竭。
（三）皮肤 irAEs（全瘤种常见，消化道肿瘤无特殊差异）
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核心表现：皮疹、瘙痒、白癜风、大疱性皮肤病、口腔黏膜炎。
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分级处置要点：
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G1：外用糖皮质激素 + 抗组胺药，继续 ICI；
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G2：暂停 ICI，口服泼尼松 0.5-1mg/kg/d + 外用激素，皮肤科会诊；
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G3-4：永久停药，静脉甲泼尼龙 1-2mg/kg/d，二线免疫抑制剂（如英夫利昔单抗），支持治疗（口腔护理、皮肤保湿）。
（四）内分泌 irAEs（甲状腺 / 垂体 / 肾上腺，消化道肿瘤患者易漏诊）
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核心特点：多为迟发性（用药后数周 - 数月），甲状腺功能异常最常见，垂体炎 / 肾上腺皮质功能减退危及生命。
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分级处置要点：
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甲状腺功能异常：G1 无症状监测；G2 甲减予左甲状腺素替代，甲亢予 β 受体阻滞剂（必要时抗甲状腺药），可继续 ICI；G3-4 症状性甲减 / 甲亢，暂停 ICI，激素替代，症状缓解后可重启；
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垂体炎 / 肾上腺皮质功能减退：G2-4 均需暂停 / 永久停药，激素替代（泼尼松 + 盐皮质激素），内分泌科长期随访，严禁突然停药。
（五）肺 irAEs（免疫 + 放疗联合时风险升高，食管癌 / 肺癌合并消化道肿瘤重点）
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核心表现：干咳、胸闷、呼吸困难，影像学见磨玻璃影 / 间质性肺炎。
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分级处置要点：
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G1：监测症状 + 胸部 CT（每 2-4 周），继续 ICI；
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G2：暂停 ICI，口服泼尼松 1mg/kg/d，氧疗，排除感染；
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G3-4：永久停药，静脉甲泼尼龙 2mg/kg/d 冲击，二线免疫抑制剂（如英夫利昔单抗），机械通气（必要时），MDT（呼吸科 + 肿瘤科）。
（六）其他重要 irAEs（消化道肿瘤特殊关注）
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心脏 irAEs（罕见但致死率高）：心肌炎、心包炎、心律失常，免疫 + 抗血管生成（如阿帕替尼）联合时风险升高；G2 及以上暂停 / 永久停药，静脉激素 + 心内科监护，必要时免疫球蛋白 / 英夫利昔单抗。
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肾脏 irAEs：肾炎、肾功能损伤，肝癌 / 肾癌合并消化道肿瘤患者重点；G2 暂停 ICI + 激素，G3-4 永久停药 + 激素 + 肾内科会诊。
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血液 / 神经 irAEs：血小板减少、格林 - 巴利综合征、脑膜炎，G2 及以上暂停 / 永久停药，激素 + 专科治疗。
三、免疫联合治疗 irAEs 特殊管理（消化道肿瘤核心模式）
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联合模式 |
核心 irAEs 风险 |
管理要点 |
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ICI + 化疗 |
胃肠道 / 血液 / 肝脏毒性叠加 |
化疗剂量个体化，预防性止吐 + 保肝 + 升白，irAEs 分级处置同单药，G2 及以上优先暂停 ICI |
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ICI + 抗血管生成（如仑伐替尼 / 阿帕替尼） |
高血压、蛋白尿、肝损伤、出血风险升高 |
基线血压 / 肾功能评估，降压 / 护肾治疗，密切监测出血（尤其肝癌 / 胃癌），G2 及以上暂停 ICI + 靶向 |
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ICI + 放疗（尤其食管癌 / 直肠癌） |
食管炎 / 肠炎、肺炎、皮肤损伤加重 |
放疗剂量 / 靶区优化，预防性黏膜保护，irAEs 早干预，G3 及以上永久停药 |
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双免疫（如 PD-1+CTLA-4） |
多器官 irAEs 发生率↑、严重度↑ |
严格筛选患者，基线全面评估，治疗中密切监测，G2 及以上优先暂停，G3-4 永久停药 |
四、关键临床落地要点（消化道肿瘤专属）
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基线评估必做：肝功能（ALT/AST/ 胆红素 / 白蛋白）、肾功能、甲状腺功能、自身免疫抗体、心电图、胸部 CT、胃肠道基础疾病评估（如溃疡、炎症性肠病）。
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监测频率：治疗前基线；每周期化疗 / 靶向前；ICI 用药后每 2-4 周（前 3 个月），之后每 1-3 个月；出现症状立即复查。
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激素使用规范：
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不预防性使用激素预防 irAEs；
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激素起始剂量按分级，足量起始、缓慢减量（G2≥4 周，G3-4≥6-8 周），避免反跳；
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消化道肿瘤患者伴胃溃疡 / 出血风险，激素联用质子泵抑制剂（PPI）。
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重启 ICI 指征：G1 irAEs 缓解后可重启；G2 irAEs 缓解至≤G1 后，权衡获益风险可重启（密切监测）；G3-4 irAEs（除皮肤 / 甲状腺轻度异常）原则上永久停药。
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特殊人群管理：
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肝硬化 / 肝功能不全患者：优先选择肝毒性低的 ICI，减少联合用药，密切监测肝功能；
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营养不良 / 老年患者：加强营养支持，减少激素剂量，避免多药联合；
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合并感染患者：先控制感染，再评估 irAEs，避免激素加重感染。
五、补充说明
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全文查阅：《肿瘤综合治疗电子杂志》2023 年 9 卷 2 期，或万方 / 知网检索标题获取 PDF。
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证据依据：基于国内外大型临床研究（如 KEYNOTE、CheckMate、ATTRACTION 系列）、CSCO/ESMO irAEs 指南及国内专家临床经验。
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核心目标：降低消化道肿瘤免疫治疗 irAEs 发生率与严重度，提升患者生存质量与抗肿瘤疗效，推动 irAEs 管理同质化。