妇科肿瘤免疫检查点抑制剂临床应用指南（2023版）

作者：中华医学网发布时间：2026-01-22 09:11浏览：次

妇科肿瘤免疫检查点抑制剂临床应用指南（2023 版）核心解读

本指南由中华医学会妇科肿瘤学分会制定（2023 年发布，《肿瘤综合治疗电子杂志》《现代妇产科进展》同期刊发），聚焦PD-1/PD-L1 抑制剂在宫颈癌、子宫内膜癌、卵巢癌等妇科肿瘤的规范化应用，明确生物标志物筛选、一线 / 后线治疗方案、联合策略、不良反应（irAE）管理与特殊人群处理，兼顾疗效与安全性，指导临床精准用药。

一、核心生物标志物（必检 / 推荐检测，指导用药选择）

标志物	检测时机	适用肿瘤	临床意义	阈值 / 判读
PD-L1（CPS）	初诊 / 复发转移时	宫颈癌、子宫内膜癌、卵巢癌	筛选 ICI 单药 / 联合化疗获益人群	宫颈癌 CPS≥1；子宫内膜癌 / 卵巢癌 CPS≥1（部分研究 CPS≥10 获益更优）
MSI-H/dMMR	所有晚期 / 复发患者	全妇科肿瘤	预测 ICI 单药疗效（泛瘤种适应症）	IHC（MLH1/MSH2/MSH6/PMS2）缺失；PCR/NGS 检测 MSI-H
TMB-H	晚期 / 复发，NGS 检测	子宫内膜癌、宫颈癌、卵巢癌	补充预测 ICI 获益	推荐≥10 mut/Mb（不同平台阈值略有差异）
POLE 超突变	子宫内膜癌（尤其早期 / 复发）	子宫内膜癌	极高获益人群（ICI 单药有效率高）	NGS 检测 POLE 致病性突变
HRD/BRCA1/2	卵巢癌	卵巢癌	指导 ICI+PARP 抑制剂联合	BRCA 突变 / HRD 阳性，联合获益更显著

关键原则：所有拟用 ICI 的晚期 / 复发妇科肿瘤患者，均应常规检测 PD-L1、MSI/MMR；子宫内膜癌必检 POLE；卵巢癌必检 BRCA/HRD，优先采用 FDA/NMPA 获批试剂盒，保证检测质控。

二、分瘤种治疗推荐（核心方案，按线序整理）

（一）宫颈癌（复发 / 转移性，含铂化疗进展 / 一线）

一线治疗（PD-L1 CPS≥1）
- 标准方案：帕博利珠单抗 + 化疗 ± 贝伐珠单抗（1 类推荐，NMPA 获批）
- 替代方案：卡瑞利珠单抗 + 化疗 ± 贝伐珠单抗（2A 类，国内数据支持）
- MSI-H/dMMR/TMB-H：可考虑ICI 单药（帕博利珠单抗 / 信迪利单抗 / 替雷利珠单抗）
二线及后线治疗
- PD-L1 CPS≥1：帕博利珠单抗单药（1 类，NMPA 获批）；或卡瑞利珠单抗单药（2A 类）
- MSI-H/dMMR：泛瘤种 ICI 单药（帕博利珠单抗 / 信迪利单抗 / 替雷利珠单抗，2A 类）
- 既往 ICI 治疗进展：可考虑ICI + 靶向（如安罗替尼）/ 化疗（2B 类，临床研究优先）
局部晚期宫颈癌（LACC）
- 同步放化疗 +ICI 巩固治疗（PD-L1 CPS≥1，2A 类）；或ICI + 放化疗新辅助（临床研究优先）

（二）子宫内膜癌（晚期 / 复发，含铂化疗进展）

分层治疗（按生物标志物）

亚型	推荐方案	证据等级
POLE 超突变	ICI 单药（帕博利珠单抗 / 信迪利单抗）	1 类
MSI-H/dMMR	ICI 单药（帕博利珠单抗 / 信迪利单抗 / 替雷利珠单抗）	1 类（NMPA 泛瘤种获批）
pMMR/MSI-L+PD-L1 CPS≥1	ICI + 化疗（如帕博利珠单抗 + 紫杉醇 / 卡铂）	2A 类
pMMR/MSI-L+PD-L1 CPS<1	ICI + 靶向（如仑伐替尼 + 帕博利珠单抗，NMPA 获批）	1 类

一线治疗
- 晚期 / 复发初治：化疗 ±ICI（PD-L1 CPS≥1/MSI-H/dMMR/POLE 超突变，2A 类）
- 晚期 / 复发含铂化疗后：ICI 单药（MSI-H/dMMR/POLE）或 ICI + 靶向（pMMR）
特殊类型
- 浆液性 / 透明细胞癌：优先ICI + 化疗 + 靶向（如贝伐珠单抗），2B 类

（三）卵巢癌（复发 / 转移性，含铂耐药 / 敏感）

含铂耐药复发（核心）
- MSI-H/dMMR：ICI 单药（帕博利珠单抗 / 信迪利单抗，2A 类）
- BRCA 突变 / HRD 阳性：ICI+PARP 抑制剂（如帕博利珠单抗 + 奥拉帕利，2A 类）
- 无生物标志物：ICI + 抗血管生成药物（如帕博利珠单抗 + 仑伐替尼，2B 类）；或ICI + 化疗（2B 类）
含铂敏感复发
- 标准：含铂化疗 ± 贝伐珠单抗；可联合ICI（PD-L1 CPS≥1/HRD 阳性，2A 类）
- 维持治疗：PARP 抑制剂 ±ICI（BRCA 突变 / HRD 阳性，2A 类）
一线维持
- 仅推荐PARP 抑制剂（BRCA 突变 / HRD 阳性）；ICI 单药维持暂不推荐（证据不足）

（四）其他妇科肿瘤（少见类型）

外阴癌 / 阴道癌（晚期 / 复发）：PD-L1 CPS≥1/MSI-H/dMMR，ICI 单药 / 联合化疗（2B 类）
子宫肉瘤（晚期 / 复发）：MSI-H/dMMR/TMB-H，ICI 单药（2B 类）；常规亚型不推荐常规 ICI

三、联合治疗策略（指南推荐，避免盲目联合）

联合模式	适用场景	核心方案	注意事项
ICI + 化疗	宫颈癌一线、子宫内膜癌 pMMR、卵巢癌耐药	帕博利珠单抗 + 紫杉醇 + 卡铂 ± 贝伐珠	化疗剂量按标准，irAE 叠加风险升高
ICI + 抗血管生成	子宫内膜癌 pMMR、卵巢癌耐药、宫颈癌后线	帕博利珠单抗 + 仑伐替尼（NMPA 获批）	高血压、蛋白尿、出血风险增加
ICI+PARP 抑制剂	卵巢癌 BRCA/HRD 阳性、子宫内膜癌	帕博利珠单抗 + 奥拉帕利	骨髓抑制、胃肠道反应叠加
ICI + 放疗	局部晚期宫颈癌、寡转移	同步放化疗 + ICI 巩固	放射性肠炎 / 肺炎风险升高
ICI + 双免疫	后线难治性（如宫颈癌 / 卵巢癌）	纳武利尤单抗 + 伊匹木单抗	irAE 发生率高，仅用于临床研究

关键禁忌：避免 ICI + 免疫抑制剂（如大剂量激素）用于非 irAE 处理；避免 ICI + 活疫苗（治疗期间及停药后 6 个月）

四、不良反应（irAE）管理（分级处理，全程监测）

（一）常见 irAE 及分级处理（核心）

irAE 类型	1-2 级（轻中度）	3-4 级（重度）	5 级（致死）
免疫性肺炎	暂停 ICI，口服激素（泼尼松 1mg/kg/d）	永久停药，静脉甲泼尼龙 1-2mg/kg/d，联合抗感染	按重症肺炎抢救
免疫性结肠炎	暂停 ICI，口服激素 + 止泻药	永久停药，静脉甲泼尼龙，必要时英夫利昔单抗	按中毒性巨结肠抢救
免疫性肝炎	暂停 ICI，口服激素	永久停药，静脉甲泼尼龙，监测肝功能	肝衰竭抢救
免疫性内分泌病（甲减 / 甲亢 / 垂体炎）	替代治疗（左甲状腺素 / 糖皮质激素），可继续 ICI	永久停药，激素替代 + 对症	垂体危象抢救
免疫性皮肤反应	局部激素 + 抗组胺药，可继续 ICI	永久停药，全身激素	罕见

（二）管理核心原则

早识别、早干预：治疗前基线评估（甲状腺功能、肝肾功能、肺 CT、血糖等），治疗中每 2-4 周监测
分级停药：1-2 级可暂停 + 激素控制，缓解后重启；3-4 级永久停药
激素规范使用：初始剂量按分级，逐渐减量（≥4 周），避免骤停
多学科协作：irAE 需风湿免疫科、内分泌科、呼吸科等 MDT 会诊

五、特殊人群管理（指南重点，个体化用药）

老年患者（≥75 岁）
- 体能状态好（ECOG 0-1）、无严重基础病：按标准方案用药，剂量无需调整
- ECOG≥2、多器官功能不全：单药 ICI 优先，避免联合化疗 / 靶向
妊娠 / 哺乳期
- 妊娠：禁用 ICI（胎儿免疫损伤风险）
- 哺乳期：停药并停止哺乳（药物可通过乳汁分泌）
自身免疫病患者
- 稳定期（无需激素 / 免疫抑制剂）：可谨慎使用 ICI，密切监测 irAE
- 活动期：禁用 ICI
器官移植患者
- 实体器官移植后：禁用 ICI（排斥反应风险极高）
- 造血干细胞移植后：仅用于临床研究
合并感染患者
- 活动性感染（结核、乙肝、丙肝等）：先控制感染，再评估 ICI 用药
- 乙肝 / 丙肝携带者：治疗中监测病毒载量，必要时抗病毒治疗