中国抗癌协会胰腺癌整合诊治指南（精简版）核心要点

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一、核心流行病学与预防筛查

1. 流行病学

• 中国男性发病率第 10 位、女性第 12 位，肿瘤相关死亡率第 6 位；5 年生存率 9%~10%（仍为恶性肿瘤最低），预后极差。
• 高危因素：吸烟（最强可控）、酗酒、肥胖 / 高脂高糖饮食、糖尿病（尤其新发≥1 年）、慢性胰腺炎、胰腺癌家族史、遗传综合征（BRCA1/2、Lynch 等）、职业暴露（石棉 / 重金属）、癌前病变（IPMN、黏液性囊腺瘤等）。

2. 预防（共识推荐）

1. 戒烟限酒，避免二手烟；
2. 低脂低糖饮食，减少红肉 / 加工肉，增加蔬果 / 十字花科蔬菜；
3. 规律运动、控制体重、规律作息；
4. 积极控制糖尿病、慢性胰腺炎；
5. 癌前病变（IPMN、黏液性囊腺瘤等）及时随访 / 干预；
6. 高危职业加强防护。

3. 筛查（共识核心）

• 不推荐无症状普通人群常规筛查；仅推荐 ** 终生风险＞5%** 的高危人群筛查。
• 高危人群界定：
  • 家族性胰腺癌（≥2 名一级亲属患病）；
  • 遗传综合征（BRCA1/2、PALB2、CDKN2A、Lynch 等）；
  • 慢性胰腺炎（尤其遗传性胰腺炎）；
  • 新发糖尿病（≥1 年，尤其无肥胖 / 代谢综合征者）；
  • 胰腺囊性病变（IPMN、黏液性囊腺瘤）。
   
• 筛查方案：腹部超声 + CA19-9 每年 1 次；异常者行薄层增强 CT/MRI+EUS；EUS-FNA 用于可疑病灶活检。

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二、精准诊断（金标准 + 分层检查）

1. 临床表现（早期隐匿，警惕预警信号）

• 上腹部饱胀 / 隐痛 / 腰背痛、黄疸（进行性加重）、新发糖尿病、体重骤降、食欲减退、大便陶土色、尿色加深、胰腺炎反复发作。

2. 实验室检查

3. 影像学检查（分层推荐）

4. 内镜与病理（金标准）

• EUS-FNA：获取病理的首选（尤其新辅助 / 晚期患者）；
• ERCP：梗阻性黄疸减黄 + 细胞学刷检（无手术指征者首选）；
• 腹腔镜探查：可疑腹膜 / 肝微小转移者，避免无效开腹；
• 病理诊断：组织 / 细胞学为金标准；拟手术者可术前不强行病理，经 MDT 讨论后临床决策。

5. 分期（核心：AJCC 8th TNM + 复旦改良分期）

• 核心分期：可切除（BR）、交界可切除（BRPC）、局部晚期不可切除（LAPC）、转移性（M1），是治疗分层的核心依据。

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三、整合治疗策略（按分期分层，MDT 为核心）

（一）可切除胰腺癌（BR）

1. 手术根治：首选胰十二指肠切除术（PD，胰头癌）、胰体尾切除术 + 脾切除（胰体尾癌），微创（腹腔镜 / 机器人）优先；要求R0 切除 + 区域淋巴结清扫（≥15 枚）。
2. 辅助治疗（术后 8 周内启动，Ⅰ 级推荐）：
   • 标准方案：mFOLFIRINOX（体能好，PS 0-1）；
   • 备选方案：吉西他滨 + 白蛋白结合型紫杉醇（PS 1-2，不耐受 FOLFIRINOX）；
   • 单药吉西他滨 / 卡培他滨（PS≥2 或老年体弱）；
   • 疗程：6 个月；BRCA1/2 突变者可考虑奥拉帕利维持治疗（Ⅱ 级推荐）。
    
3. 新辅助治疗：仅推荐高危可切除（CA19-9 显著升高、淋巴结可疑转移、肿瘤较大），方案同转化治疗，降期后手术。

（二）交界可切除胰腺癌（BRPC）

• 核心原则：新辅助治疗优先，转化为可切除后手术，避免直接手术（R0 切除率低、复发早）。
• 推荐方案：
  1. mFOLFIRINOX（PS 0-1，首选）；
  2. 吉西他滨 + 白蛋白结合型紫杉醇（PS 1-2）；
  3. 吉西他滨 + 顺铂（BRCA1/2 突变者）；
   
• 疗程：2-4 个月，每 2 个月评估；转化成功（R0 可切除）行手术 + 辅助治疗；未转化按 LAPC 处理。

（三）局部晚期不可切除胰腺癌（LAPC）

• 核心原则：以全身治疗为主，局部放疗 / 介入减症为辅，部分患者可转化为可切除。

1. 全身治疗（一线）：
   • 首选：mFOLFIRINOX（PS 0-1）；
   • 备选：吉西他滨 + 白蛋白结合型紫杉醇、吉西他滨单药；
   • BRCA1/2 突变：吉西他滨 + 顺铂 +/- 奥拉帕利维持。
    
2. 局部治疗：
   • 放疗：同步放化疗（氟尿嘧啶类 / 吉西他滨为增敏剂），用于局部控制、缓解疼痛 / 梗阻；
   • 介入：胆道支架 / 粒子植入 / 消融，缓解黄疸、疼痛、消化道梗阻。
    
3. 转化治疗：有效者（肿瘤缩小、CA19-9 下降）继续治疗，每 2 个月评估，争取手术机会。

（四）转移性胰腺癌（M1）

• 核心原则：全身治疗为主，姑息减症为辅，延长生存 + 改善生活质量，PS 评分是方案选择核心。

1. 一线治疗（按 PS 分层）：

   PS 评分	推荐方案	备注
   0-1	mFOLFIRINOX（首选）、吉西他滨 + 白蛋白结合型紫杉醇	非劣效，耐受性更佳
   2	吉西他滨单药、卡培他滨单药、吉西他滨 + 卡培他滨	避免强联合化疗
   ≥3	最佳支持治疗（BSC）	不推荐化疗

    
2. 二线及后线治疗：
   • 一线 FOLFIRINOX 进展：吉西他滨 + 白蛋白结合型紫杉醇、伊立替康 + 氟尿嘧啶类；
   • 一线吉西他滨为基础进展：FOLFIRI、纳米脂质体伊立替康 + 氟尿嘧啶 + 亚叶酸钙；
   • 靶向治疗（仅限特定突变）：
     • BRCA1/2 突变：奥拉帕利（铂类敏感后维持，Ⅰ 级推荐）；
     • NTRK 融合：拉罗替尼 / 恩曲替尼；
     • MSI-H/dMMR：帕博利珠单抗（单药，Ⅰ 级推荐）；
      
   • 免疫治疗：除 MSI-H/dMMR 外，不推荐单药免疫；可尝试化疗 + 免疫（Ⅱ 级推荐，临床研究优先）。
    
3. 姑息减症：
   • 梗阻性黄疸：ERCP/PTCD 支架置入；
   • 消化道梗阻：支架 / 胃空肠吻合；
   • 疼痛：三阶梯止痛 + 神经阻滞（腹腔神经丛毁损）；
   • 营养支持：肠内 / 肠外营养，纠正低蛋白血症、电解质紊乱。
    

（五）特殊人群与癌前病变

1. 老年患者（≥70 岁）：评估 PS + 合并症，优先单药 / 温和联合化疗，避免强方案；
2. BRCA1/2 突变：铂类为基础化疗 + 奥拉帕利维持，优先入组靶向研究；
3. 癌前病变（IPMN / 黏液性囊腺瘤）：
   • 低危：定期 EUS/CT 随访；
   • 高危（主胰管型 IPMN、直径＞3cm、壁结节、黄疸、CA19-9 升高）：手术切除。
    

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四、不良反应管理（核心 AE）

1. 化疗相关 AE

• 胃肠道反应（恶心呕吐、腹泻）：按延迟性恶心呕吐共识分级处理，预防性止吐（5-HT3 受体拮抗剂 + NK1 受体拮抗剂 + 地塞米松）；
• 骨髓抑制（中性粒细胞减少、血小板减少）：G-CSF 升白、血小板生成素，3-4 级暂停化疗，对症处理；
• 乏力、外周神经毒性（奥沙利铂 / 紫杉醇）：营养支持、营养神经药物，避免冷刺激（奥沙利铂）；
• 肝肾功能损伤：保肝、水化，定期监测，3 级以上停药。

2. 靶向 / 免疫相关 AE

• 奥拉帕利：贫血、恶心、疲劳，对症处理，3 级以上减量 / 停药；
• 免疫检查点抑制剂：肺炎、肝炎、肠炎、甲状腺功能异常，按 CSCO 免疫 AE 指南分级处理，3 级以上永久停药。

3. 手术相关 AE

• 胰瘘、胆瘘、出血、感染：术后严密监测，引流管护理，抗感染 / 止血 / 营养支持，严重者二次手术；
• 胃排空延迟：胃肠动力药，肠内营养支持。

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五、疗效评估与随访

1. 疗效评估

• 标准：RECIST 1.1，优先薄层增强 CT；
• 评估节点：新辅助 / 转化治疗每 2 个月，晚期化疗每 2-3 周期，稳定 / 有效者每 2-3 个月；
• 标志物：CA19-9 动态监测（Lewis 阴性者用 CEA/CA125 补充）。

2. 随访计划（按分期）

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六、临床实践关键抓手（共识核心）

1. MDT 必行：所有胰腺癌患者（尤其 BRPC/LAPC/M1）必须经 MDT（外科、肿瘤内科、放疗科、影像科、病理科、介入科、营养科、姑息科）讨论制定方案；
2. 分层治疗：严格按可切除 / 交界可切除 / 局部晚期 / 转移分层，新辅助 / 转化优先于直接手术（BRPC/LAPC）；
3. 精准检测：晚期患者常规行 NGS 检测（BRCA1/2、NTRK、MSI-H/dMMR 等），指导靶向 / 免疫治疗；
4. 全程支持：姑息减症、营养支持、疼痛管理、心理干预贯穿全程，改善生活质量；
5. 研究优先：鼓励入组新辅助 / 转化、靶向、免疫、联合治疗等临床研究，推动诊疗进步；
6. 质控同质化：定期开展 MDT 培训、病例讨论、疗效评估，提升区域诊疗水平。

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七、补充说明

• 本指南为临床实践参考，需结合患者 PS 评分、合并症、药物可及性、医保政策个体化决策；
• 全文可查阅《中国肿瘤临床》2023 年第 50 卷第 10 期，或中国抗癌协会官网；
• 诊疗需在具备 MDT、病理、影像、介入、靶向治疗资质的医院开展，由经验丰富的专科医师主导。