美国国家综合癌症网络临床实践指南：乳腺癌更新解读（2023 V4）

核心更新一览（按亚型 / 场景分类）

关键更新深度解读（落地要点）

1. HR+/HER2 - 早期辅助（阿贝西利）📌
   • 高风险人群严格定义，必须评估 Ki-67（≥20% 为阈值之一），不再豁免；2 年辅助阿贝西利联合内分泌为 1 类推荐，证据充分。
   • 与奥拉帕利重叠人群（如 BRCA 胚系突变 + 高风险）：目前无统一顺序，建议多学科讨论，优先按获益幅度与耐受性选择。
2. 晚期系统治疗（亚型导向）🎯
   • HR+/HER2-：CDK4/6i 联合内分泌仍是一线核心；后线纳入新型内分泌与靶向，提升耐药后选项。
   • HER2+：ADC（如 T-DXd）与 Tucatinib 等在脑转移与后线的地位提升，优化中枢转移管理。
   • TNBC：PD-L1（CPS≥10）联合化疗、PARP 抑制剂（BRCA 胚系突变）、ADC（如 Sacituzumab Govitecan）等分层使用，改善生存。
3. 放疗与手术 / 重建⚕️
   • 辅助放疗：细化淋巴结阳性、切缘状态与肿瘤大小的剂量 / 靶区建议，降低心脏与肺毒性。
   • DCIS 低危：APBI/PBI 适用条件明确，减少过度治疗；非低危仍建议全乳放疗。
   • 手术 / 重建：纳入多种皮瓣与乳房整形技术，提升保乳 / 重建的可行性与美学效果。
4. 其他细节优化
   • 男性乳腺癌、炎性乳癌、妊娠相关乳癌的章节更独立，便于专项管理。
   • 病理与生物标志物：强化 ER/PR、HER2、Ki-67、PD-L1、BRCA 等的检测与报告要求，为治疗决策提供依据。

临床落地建议（5 条关键动作）

1. 早期 HR+/HER2-：按淋巴结数、分级、大小、Ki-67≥20% 判定高风险，决定是否加用阿贝西利 2 年；重叠人群多学科讨论顺序。
2. 晚期患者：先明确亚型与生物标志物（ER/PR、HER2、PD-L1、BRCA 等），再按线数与转移部位（如脑转移）选择方案。
3. DCIS 放疗：严格按 “低 - 中核级、≤2.5 cm、切缘阴性且> 3 mm” 筛选 APBI/PBI 人群，其余常规全乳放疗。
4. 手术 / 重建：在保乳 / 根治基础上，结合患者意愿与解剖条件，选用合适的皮瓣或整形技术，提升满意度。
5. 质控与随访：建立高风险人群台账，定期复查心功能、血常规、影像学；晚期患者每 2-3 个月评估疗效与耐受性。

常见误区与规避

• 忽视 Ki-67 评估：HR+/HER2 - 高风险判定必须包含 Ki-67≥20%，避免漏筛或错用阿贝西利。
• 低危 DCIS 过度放疗：严格按大小、核级、切缘筛选 APBI/PBI 人群，不扩大指征。
• 重叠人群随意排序：阿贝西利与奥拉帕利重叠时，无统一顺序，需结合突变状态、耐受性与患者意愿决策。