2023 IMWG 多发性骨髓瘤相关肾损害（MM-RI）管理建议（Lancet Oncol. 2023 Jul;24 (7):e293-e311）以分级推荐与可执行流程为核心，覆盖诊断分层、抗骨髓瘤治疗、肾脏支持与随访，适合血液科 + 肾内科 MDT 落地执行📄。
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人群：新诊断 / 复发难治（RR）MM 合并肾损害；涵盖轻链管型肾病、AL 淀粉样变肾损害等；终末期肾病（ESRD）与透析患者均纳入。
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评估标准：用无种族校正的 CKD-EPI 估算 eGFR；肌酐稳定者按 CKD 分期；胱抑素 C + 肌酐的 CKD-EPI 公式可提高检出率，建议联合使用；AKI 按 KDIGO 分级管理。
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肾反应标准：完全肾反应（CR）eGFR ≥60 mL/min/1.73m² 或恢复基线；部分肾反应（PR）eGFR 提升≥25% 且未达 CR；无反应（NR）未达上述标准；需排除容量 / 药物等可逆因素。
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实验室闭环：肌酐 /eGFR、电解质、血清游离轻链（sFLC）、尿蛋白电泳 / 免疫固定电泳、24h 尿总蛋白；sFLC ≥500 mg/L 高度提示 MM-RI；非选择性蛋白尿或 sFLC 偏低时需除外其他肾病并考虑肾活检。
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影像学与分期：全身 CT/MRI 评估骨病与软组织肿块；必要时头颅 CT/MRI 排查中枢受累；不常规用骨扫描；基线与治疗后定期复查 eGFR、sFLC、血钙、尿蛋白。
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鉴别诊断：排除肾毒性药物、感染、脱水、高钙血症、血栓性微血管病（TMA）等可逆因素；AL 淀粉样变需活检与刚果红染色确认。
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容量与电解质：充分补液（避免容量负荷过重）、纠正高钙血症（补液 + 双膦酸盐 / 降钙素）、纠正高尿酸血症（别嘌醇 / 非布司他）；避免肾毒性药物（NSAIDs、氨基糖苷类等）。
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透析与轻链清除：AKI/ESRD 及时启动透析；高截留量血液透析（HCO-HD）可加速轻链清除，建议在诱导治疗同时使用，尤其 sFLC 极高或快速进展的 AKI。
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双膦酸盐与骨病：慢性透析患者可考虑双膦酸盐（D 级推荐）；定期牙科评估，预防颌骨坏死；严重骨病 / 高钙血症优先使用唑来膦酸或帕米膦酸二钠。
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频率：治疗后每 4–8 周复查 eGFR、sFLC、血钙、尿蛋白；稳定后每 3–6 个月一次；AKI 每周监测至稳定。
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转归路径：CR/PR 者继续抗骨髓瘤维持治疗，逐步减量；NR 或进展者换方案（如 CD38 单抗 + PI/IMiD）；ESRD 长期透析 + 持续疾病控制；适合且持续缓解（如 MRD 阴性≥2 年）者可考虑肾移植（D 级推荐）。
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自体造血干细胞移植（auto-HSCT）：适合者在肾反应稳定后进行；AKI 急性期不建议移植；预处理方案个体化调整剂量，降低肾毒性。
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伊沙佐米：CrCl <30 mL/min 起始 3 mg（B 级）；CrCl ≥30 mL/min RR MM 三联方案（Ixa-Rd）为 A 级。
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CD38 单抗：Dd 方案用于 MM-RI（含透析）为 B 级；三药方案（D-Vd、D-Kd 等）在中重度肾损中安全有效（B 级）。
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双膦酸盐：慢性透析患者可使用（D 级）；需严格牙科筛查与监测。
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肾移植：适合 ESRD 且长期持续缓解（如 MRD 阴性≥2 年）者（D 级）。
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基线评估：肌酐 /eGFR（胱抑素 C 联合）、sFLC、尿蛋白电泳 / 免疫固定、24h 尿蛋白、全身 CT/MRI；排查可逆因素，sFLC ≥500 mg/L 启动 MM-RI 流程。
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治疗分层：新诊 MM-RI 首选硼替佐米为基础方案（A 级）；RR MM-RI 选伊沙佐米三联（CrCl ≥30 mL/min，A 级）或 CD38 单抗方案（含透析，B 级）；IMiD 按 CrCl 减量，严密监测。
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肾脏支持：充分补液、纠正高钙 / 高尿酸；AKI/ESRD 及时透析，HCO-HD 加速轻链清除；慢性透析者可考虑双膦酸盐（D 级）。
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随访与转归：每 4–8 周复查 eGFR/sFLC/ 尿蛋白；CR/PR 维持治疗，NR / 进展换方案；适合者 auto-HSCT；长期缓解 + ESRD 评估肾移植。
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仅用肌酐估算 eGFR：漏诊隐匿肾损，建议联合胱抑素 C + 肌酐的 CKD-EPI 公式。
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混淆 MM-RI 与 NET G3/AL 淀粉样变：前者以轻链管型肾病为主，后者需活检确诊，治疗路径不同。
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伊沙佐米起始剂量不当：CrCl <30 mL/min 应从 3 mg 开始，避免骨髓抑制与胃肠道反应加重。
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忽视透析患者的双膦酸盐使用：D 级推荐可使用，但需严格牙科筛查与监测。