ENETS 2023 消化系统神经内分泌癌（NEC）指南（J Neuroendocrinol 2023;35:e13249）以 10 个核心临床问题为框架，采用 GRADE 分级，明确区分低分化 NEC 与高分化 NET G3，聚焦分期、病理 / 分子诊断、局部控制与系统治疗的标准化路径，适合多学科团队（MDT）落地执行📄。
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人群与部位：成人消化系统 NEC（结直肠 41%、上消化道 23%、胰腺 20% 为主）；小细胞（SC‑NEC）与大细胞（LC‑NEC）均覆盖；几乎均为无功能性，侵袭性强、预后差，转移性中位生存约 11–12 个月。
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排除与区分：不涵盖 NET G3（预后 / 治疗 / 分子特征不同）；混合神经内分泌‑非神经内分泌肿瘤（MiNEN）单独在 Q10 讨论；不建议将小细胞肺癌（SCLC）的证据直接外推至消化系统 NEC。
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首选腹部 CT 定位与分期；脑部 MRI 排查可疑脑转移；¹⁸F‑FDG PET/CT 用于原发灶 / 转移灶评估、疗效监测与手术肿瘤负荷判断。
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⁶⁸Ga‑生长抑素类似物 PET/CT 仅在少数拟行肽受体放射性核素治疗（PRRT）的病例中酌情使用，不常规推荐。
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病理分级：采用 WHO 2022 标准，低分化、Ki‑67 通常 > 50%；免疫组化必做突触素（Syn）、嗜铬粒蛋白 A（CgA）；CgA 低 / 阴性时加做 INSM1（灵敏度约 85%）；NSE/CD56/TTF1 不常规使用。
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分子检测：鼓励 NGS，高频突变包括 TP53、APC、KRAS、BRAF、RB1；MSI‑H/dMMR、BRAF V600E 等可指导后续治疗；液体活检可作为组织活检的补充。
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不良预后：晚期分期、高 Ki‑67、切缘阳性、多发转移、CgA/NSE≥2×ULN、PS 差、共存 TP53/RB1 失活。
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局限期 5 年 OS 约 25%–40%，转移性中位生存约 11–12 个月，需 MDT 全程管理。
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局部控制：争取 R0 切除；无法 R0 时手术 + 放疗或根治性放疗；术前充分影像学评估，必要时新辅助化疗缩小病灶。
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辅助化疗：无高级别证据支持常规使用，但复发风险高的病例（如淋巴结阳性、切缘阳性、脉管侵犯）可 MDT 讨论后使用，方案参考转移性一线（如卡铂 + 依托泊苷），需权衡获益与毒性。
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推荐卡铂 + 依托泊苷为一线标准；顺铂 + 依托泊苷可作为替代，但骨髓抑制更显著；按 RECIST v1.1 每 6–8 周评估，临床获益者持续至进展或不可耐受。
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二线优选伊立替康联合氟尿嘧啶类（证据最充分）；其他可选奥沙利铂 + 氟尿嘧啶类、替莫唑胺单药 / 联合；铂类 + 依托泊苷在停药后可考虑再挑战，但需评估耐受性。
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未筛选人群中作用有限，不常规一线使用；部分研究显示免疫联合化疗有应答，但缺乏 Ⅲ 期证据；仅在 MDT 评估后，用于特定人群（如 MSI‑H/dMMR、高 TMB）或临床试验。
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鼓励 NGS 筛选靶点；BRAF V600E 突变可考虑 BRAF/MEK 抑制剂联合；KRAS G12C、RET、NTRK 等突变少见，仅在临床试验中探索；生长抑素类似物不用于 NEC 的抗肿瘤增殖治疗。
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诊断：明确两种成分的比例、Ki‑67 与切缘；预后与 NEC 成分占比、Ki‑67 相关。
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治疗：局限期争取 R0 切除；转移性一线可考虑铂类 + 依托泊苷或氟尿嘧啶类 + 奥沙利铂 / 伊立替康；辅助化疗参考 NEC 与腺癌的经验，MDT 个体化决策。
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诊断闭环：基线 CT+¹⁸F‑FDG PET/CT 分期；病理 + Syn/CgA/INSM1+NGS；脑 MRI 排查脑转移；记录 Ki‑67、切缘、共存突变与 PS。
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局限期路径：争取 R0 切除；切缘阳性 / R1/R2 加放疗；高危病例 MDT 讨论辅助化疗；术后每 3–6 个月复查影像与肿瘤标志物。
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转移性一线：卡铂 + 依托泊苷；监测骨髓抑制、胃肠道反应与肝肾功能；进展后复测 NGS，二线优先伊立替康 + 氟尿嘧啶类。
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分子分层：MSI‑H/dMMR 者考虑免疫治疗；BRAF V600E 者考虑 BRAF/MEK 抑制剂；其余入组临床试验或按后线化疗推进。
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MiNEN：R0 切除优先；转移性按 NEC 成分主导的方案治疗；MDT 评估两种成分的比例与 Ki‑67，调整方案强度。
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混淆 NEC 与 NET G3：前者低分化、Ki‑67 常 > 50%、以化疗为主；后者高分化、治疗路径不同，不可混用方案。
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过度使用⁶⁸Ga‑生长抑素类似物 PET/CT：仅少数拟行 PRRT 的病例酌情使用，常规分期用 ¹⁸F‑FDG PET/CT。
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照搬 SCLC 方案：消化系统 NEC 与 SCLC 分子特征不同，一线推荐卡铂 + 依托泊苷，避免盲目加用 SCLC 的其他药物。
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忽视 MiNEN 的 NEC 成分：治疗需以 NEC 成分为主导，同时兼顾腺癌成分，MDT 个体化决策。