2023 BTS指南：胸膜疾病

权威信息与适用范围

• 发布机构 / 时间：英国胸科协会（BTS），2023-07；Thorax 增刊；可通过 BMJ/Thorax 官网、医院图书馆获取全文；配套操作声明补充胸管、留置胸膜导管、胸膜活检 / 胸腔镜等技术细节与并发症处理。
• 适用人群：成人、门诊 / 住院；不含儿童、双侧积液、间皮瘤、罕见良性胸膜病；间皮瘤请参考 BTS 2018 间皮瘤指南。

四大核心模块关键建议（精简版）

自发性气胸（SP）

• 保守治疗：无症状 / 轻微症状的成人原发性 SP（PSP），无论大小均可考虑；有良好随访与支持的中心可门诊管理。
• 初始引流：不适合保守 / 门诊者，针吸或胸管引流；持续漏气且不耐受手术者，考虑自体血胸膜固定或支气管内治疗。
• 复发与手术：同侧二次或对侧首次发作建议择期手术；VATS 胸膜固定术为常规选择；高危职业需极低复发风险时可考虑开胸胸膜固定术；手术同时行胸膜固定术 ± 肺大疱切除术。
• 出院与随访：所有患者均需出院指导与活动限制；门诊随访监测复发与肺功能恢复。

单侧不明原因胸腔积液

• 诊断路径：超声引导穿刺，送检常规、生化、细胞学、微生物；Light 标准区分漏出 / 渗出；渗出液进一步行肿瘤标志物、结核相关检查，必要时局部麻醉胸腔镜活检以明确病理。
• 关键节点：超声全程引导，减少并发症；细胞学阴性但高度怀疑恶性者，尽早镜检或重复取样；结核高发地区需纳入鉴别并完善相关检查。

胸膜感染（脓胸 / 复杂性肺炎旁积液）

• 初始管理：引流 + 抗感染；超声 / CT 评估积液范围、分隔与包裹；尽早置管引流，必要时多根引流或外科清创。
• 纤溶治疗：推荐 TPA+DNase 联用（10 mg TPA bid+5 mg DNase bid，共 3 天）；不推荐单用 TPA/DNase 或链激酶；出血风险需知情同意并监测；条件受限可考虑生理盐水冲洗。
• 手术指征：引流失败、多房包裹、脓胸进展、合并支气管胸膜瘘 / 肺脓肿，尽早转诊胸外科行 VATS / 开胸清创。

胸膜恶性病变（不含间皮瘤）

• 诊断与分期：超声引导穿刺 / 胸腔镜活检明确病理与分型；PET/CT + 增强 CT 评估分期；积液细胞学 + 免疫组化提高阳性率。
• 积液控制：症状性恶性胸腔积液（MPE）首选留置胸膜导管（IPC）或化学胸膜固定术；IPC 适合预期生存期较短、积液复发快或不耐受手术者；滑石粉胸膜固定术为一线选择，需充分肺复张与胸膜贴合。
• 全身治疗：根据原发肿瘤类型与分子分型，联合化疗、靶向、免疫治疗；局部治疗与全身治疗协同以改善症状与生存。

核心操作与安全要点（配套声明）

• 超声引导：所有胸膜穿刺 / 置管均应超声定位与引导，降低气胸、出血风险。
• 胸管选择：根据病情选择合适口径，恶性积液 / 持续漏气可选用小口径胸管或 IPC。
• 并发症管理：出血、感染、持续漏气、支气管胸膜瘘需建立应急预案；TPA+DNase 治疗前签署知情同意，监测凝血与血红蛋白。
• 辐射防护：CT 引导操作时做好患者与医护人员的辐射防护。

临床落地建议（可执行清单）

1. 建立胸膜疾病 MDT：呼吸科、胸外科、影像科、病理科、感染科定期会诊，确定引流时机、纤溶方案、手术指征与全身治疗策略。
2. 制定科室 SOP：明确气胸门诊管理路径、积液送检清单、TPA+DNase 剂量与疗程、IPC 维护流程、并发症触发阈值与处理责任人。
3. 质量控制（QC）：超声引导率 100%；TPA+DNase 使用前知情同意与出血风险评估；术后 / 术后 24–48 h 影像复核引流效果；不良事件登记与复盘。
4. 患者教育：气胸患者出院后避免剧烈运动与潜水；MPE 患者指导 IPC 自我护理与引流记录；胸膜感染患者遵医嘱完成抗感染疗程。