2023 SIGN国家临床指南：皮肤黑色素瘤-修订版（146）

核心定位与适用人群

• 目标：标准化评估与治疗路径，识别高危人群，优化手术与全身治疗时机，规范随访与复发管理。
• 适用：成人皮肤黑色素瘤；儿童 / 青少年、黏膜 / 眼内黑色素瘤不在核心范围，需参照专项指南。
• 证据与方法：基于系统评价与 GRADE 分级，形成可落地的强 / 弱推荐与共识声明。

预防与早诊（关键关口）

1. 一级预防：限制紫外线暴露（防晒、避免日光浴床）；高危人群（家族史、多发痣、皮肤光型 Ⅰ/Ⅱ 型）加强宣教与监测；不推荐对普通人群进行全民筛查，但对高危人群实施定期皮肤镜监测。
2. 早期识别：采用 ABCDE 法则（不对称、边缘不规则、颜色不均、直径≥6 mm、演变）；可疑皮损首选皮肤镜评估，必要时数字随访对比。
3. 活检与病理确诊：
   • 活检：可疑皮损首选完整切除活检；无法完整切除时行切取 / 钻孔活检，确保包含病变边缘与深部组织。
   • 病理报告：必须包含厚度（Breslow）、溃疡状态、Clark 分级、核分裂象、切缘情况；免疫组化（S100、Melan-A、HMB-45）辅助鉴别；BRAF V600 等分子检测用于晚期 / 转移性患者的靶向治疗筛选。

分期与风险分层（治疗决策基础）

• 分期：采用 AJCC TNM 分期（第 8 版），区分 0 期（原位）、Ⅰ/Ⅱ 期（局部侵袭）、Ⅲ 期（区域淋巴结 / 卫星灶 / 移行转移）、Ⅳ 期（远处转移）。
• 风险分层：结合厚度、溃疡、淋巴结状态、有无远处转移，分为低危、中危、高危，指导手术范围、SLNB 指征、辅助治疗与随访强度。

手术治疗（核心根治手段）

1. 原发灶切除与切缘建议（强推荐）

   分期 / 厚度	推荐切缘（临床）	备注
   原位黑色素瘤	0.5 cm	确保镜下切缘阴性
   T1a（≤1.0 mm，无溃疡）	1.0 cm	低危，复发率低
   T1b（≤1.0 mm 伴溃疡）/T2（1.01–2.0 mm）	1.0–2.0 cm	中危，根据部位与美容需求个体化选择
   T3（2.01–4.0 mm）/T4（>4.0 mm）	2.0 cm	高危，力争 R0 切除

2. 前哨淋巴结活检（SLNB）：
   • 指征：T1b 及以上、溃疡阳性、厚度 > 1.0 mm 的原发性侵袭性黑色素瘤；用于分期与预后判断，指导后续辅助治疗。
   • 禁忌：临床淋巴结阳性（需行治疗性淋巴结清扫）；远处转移（Ⅳ 期）。
3. 区域淋巴结处理：临床阳性淋巴结行治疗性清扫；SLNB 阳性者，根据负荷与患者情况决定是否行完成性淋巴结清扫（CLND），或纳入临床试验。

辅助治疗（高危人群降复发）

1. 免疫治疗（强推荐，一线）：
   • 适用：Ⅲ 期（淋巴结阳性 / 卫星灶 / 移行转移）、Ⅳ 期切除后；推荐抗 PD-1 单抗（帕博利珠单抗、纳武利尤单抗）作为标准辅助治疗，疗程按获批方案执行。
   • 禁忌 / 慎用：严重自身免疫病、活动性感染、肝肾功能衰竭；需监测免疫相关不良反应（irAE）并及时处理。
2. 靶向治疗（强推荐，BRAF V600 突变阳性）：
   • 适用：BRAF V600 突变的 Ⅲ 期切除后患者；推荐 BRAF 抑制剂 + MEK 抑制剂联合方案，以提高疗效、降低耐药。
3. 化疗与干扰素：仅用于无法耐受免疫 / 靶向治疗或无靶点的患者，不推荐作为首选。
4. 放疗：
   • 原发灶：不常规用于原发灶术后；切缘阳性、无法再次手术或特殊部位（如头皮、手足）可个体化评估。
   • 区域淋巴结：淋巴结包膜外侵犯、多枚阳性、清扫后残留病灶，可考虑局部放疗以降低区域复发率。

晚期 / 转移性黑色素瘤治疗（全身治疗为主）

1. 分子检测前置：所有晚期 / 转移性患者常规检测 BRAF V600、NRAS、c-KIT 等靶点；MSI-H/dMMR、TMB-H 等用于免疫治疗筛选。
2. 一线治疗：
   • BRAF V600 突变阳性：BRAF+MEK 抑制剂联合方案；或抗 PD-1 单抗单药（适合低肿瘤负荷、无症状患者）。
   • BRAF 野生型：抗 PD-1 单抗单药或双免疫联合（纳武利尤单抗 + 伊匹木单抗），根据患者体能状态与肿瘤负荷选择。
3. 二线及以上治疗：根据一线治疗疗效与耐受性，换用不同机制的免疫治疗、靶向治疗或参加临床试验；姑息放疗用于缓解骨痛、脑转移等症状。
4. 脑转移管理：寡转移者可手术切除 / 立体定向放疗 + 全身治疗；多发转移以全身治疗为主，必要时全脑放疗。

随访与复发管理（长期监测关键）

1. 随访频率与内容（个体化调整）

   分期	随访频率	核心检查项目
   0 期 /ⅠA 期（低危）	第 1 年 2 次，之后每年 1 次至第 5 年，按需随访	病史查体、皮肤镜监测原发部位与全身皮肤
   ⅠB/Ⅱ 期（中危）	第 1 年每 6 个月，第 2–5 年每年 1 次	病史查体、皮肤镜、胸 / 腹 / 盆 CT（按需）
   Ⅲ 期（高危）	第 1–2 年每 3 个月，第 3 年每 6 个月，第 4–5 年每年 1 次	病史查体、皮肤镜、胸 / 腹 / 盆 CT、LDH、S100（按需）
   Ⅳ 期（转移性）	治疗期间每 2–3 个月，治疗结束后个体化随访	病史查体、影像学评估（CT/PET-CT）、肿瘤标志物、疗效评估

2. 复发管理：局部复发首选再次手术切除；区域复发评估可切除性，联合放疗 / 全身治疗；远处转移以全身治疗为主，寡转移者可联合局部治疗（手术 / 放疗）。

特殊场景与质量控制

• 特殊部位（头颈部、手足、生殖器）：强调切缘阴性与功能保留，必要时采用 Mohs 显微外科或联合重建手术。
• 老年 / 体能状态差患者：权衡疗效与耐受性，简化治疗方案，加强支持治疗与不良反应管理。
• 质量控制：建立 MDT 会诊机制；统一病理报告模板与分子检测流程；定期复盘复发率、不良反应发生率与生存率，持续改进。

获取与本土化落地建议

• 官方获取：登录 SIGN 官网（https://www.sign.ac.uk），搜索 “SIGN 146” 下载全文（PDF）；也可通过 PubMed/Medline 检索 “SIGN 146 cutaneous melanoma” 获取摘要与链接。
• 落地建议：
  1. 建立黑色素瘤 MDT 门诊，明确分工与转诊路径。
  2. 制定标准化病理报告与分子检测申请模板，确保关键指标齐全。
  3. 针对不同分期制定手术切缘、SLNB 指征、辅助治疗的临床路径表，便于快速查阅。
  4. 建立随访台账，对高危患者进行重点监测与复发警报症状宣教。