2023 ESTRO/ACROP指南：乳腺癌局部照射以及局部光子照射的定位，

核心定位与适用范围

• 适用：保乳术（WBI/APBI）或乳房切除术后局部 / 局部区域光子放疗；含瘤床加量、锁骨上下 / 内乳区照射；不适用于近距离放疗、质子 / 重离子或姑息放疗。
• 目标：提升分次间 / 分次内稳定性与可重复性，降低心肺等危及器官受量，保障大分割的安全性与疗效。

体位与固定（分层推荐）

• 固定装置：无单一最优，但需兼顾稳定、舒适与可重复；常用乳腺托架、热塑膜、真空垫 / 发泡胶，或联合固定；个体化选择并记录型号与参数。
• 呼吸管理：深吸气屏气（DIBH）可显著降低心脏 / 肺受量，建议在心脏贴近靶区、大分割时优先采用；需患者训练、设备支持与实时监测。

定位 CT 与计划设计要点

1. 扫描范围：覆盖下颌至膈下，层厚≤3 mm；增强 CT 用于内乳 / 锁骨上下区淋巴结评估；DIBH 需同步记录屏气相位与阈值。
2. 标记与配准：体表标记与体内骨性标志（胸骨、锁骨、肋弓）联合；靶区与危及器官（心脏、肺、脊髓、对侧乳腺）规范勾画；计划需满足靶区覆盖与 OAR 剂量约束。
3. 大分割适配：单次剂量高，更强调定位精度与分次间一致性；计划评估需包含分次内运动与摆位误差的余量。

设置验证与 IGRT/SGRT 策略（闭环质控）

• 核心原则：风险分层，常规采用在线 / 离线验证，确保每次治疗位置准确。| 验证方式 | 适用场景 | 频率 / 时机 | 关键动作 ||---|---|---|---|| CBCT（3D IGRT） | 标准流程，尤其含淋巴结区 / 瘤床加量 | 首程≥3 次；后续按误差趋势调整；大分割每分次或更高频率 | 骨 / 软组织配准；记录三维位移，在线校正 || SGRT（表面引导） | 全乳 / 部分乳腺，无淋巴结区；或与 CBCT 联合 | 每日引导；首程与 CBCT 交叉验证 | 实时监测表面形变，减少影像剂量；需建表面模板 || 离线自适应 | 摆位误差大、体重 / 体型变化显著 | 定期回顾，必要时重计划 | 累积剂量评估，调整靶区 / 射野 |
• 误差阈值与校正：建立中心阈值（如三维矢量 ±3 mm）；超出阈值需在线校正或暂停治疗；记录并持续改进。

特殊场景与质量保障

• 乳房重建 / 假体：俯卧位需评估假体受压与移位；DIBH 更有利于心脏保护；IGRT 频率提高，避免假体遮挡或移位导致靶区漏照。
• 大分割 / 超分割：每次治疗均需严格定位与验证；DIBH 与 SGRT/CBCT 联合使用，降低单次高剂量带来的误差风险。
• 质量控制：① 人员培训与资质认证；② 设备 QA（CT、直线加速器、IGRT/SGRT、呼吸门控）；③ 流程 SOP 与记录（体位、固定、扫描参数、验证结果、校正措施）；④ 定期复盘与持续改进。

与其他指南的衔接

• 与 ESTRO DIBH 指南协同，优化呼吸管理与心肺保护。
• 与 APBI / 瘤床加量指南互补，强调定位与验证的标准化，支持加速分割的安全实施。
• 与中国乳腺癌放疗规范兼容，可作为高精度实施的补充路径，尤其适用于开展大分割与 IGRT/SGRT 的中心。