2022 JBCS临床实践指南：乳腺癌外科治疗

核心框架与证据分级

• 范围：浸润性乳腺癌与原位癌的外科治疗；系统治疗、放疗、病理诊断等参照 JBCS 同期其他分册。
• 方法学：采用 MINDS 流程系统综述与证据评估，区分临床问题（CQ）、背景问题（BQ）与未来研究问题（FRQ），给出分级推荐，兼顾获益与风险。
• 分期与分型：采用 AJCC TNM 分期，结合 HR/HER2 状态、肿瘤大小、分级、脉管 / 神经侵犯等进行风险分层，指导手术强度与辅助治疗选择。

乳腺原发灶手术（保乳 vs 全乳切除）

• 保乳手术（BCS）：适应证为肿瘤可完整切除、切缘阴性、术后可获得满意外形，且患者同意并能完成全乳放疗；常见于 0、Ⅰ、Ⅱ 期，部分 ⅡB/ⅢA 降期后。禁忌证为弥漫性恶性钙化、切缘无法阴性、无法耐受放疗、炎性乳癌等。操作要点：肿瘤扩大切除，垂直切缘评估，切缘阴性为目标；多灶 / 多中心需个体化评估，必要时联合整形保乳（Oncoplastic BCS）。
• 全乳切除（TM）：适应证为保乳禁忌、患者拒绝保乳、局部晚期或降期后仍不适合保乳；可联合前哨淋巴结活检（SLNB）或腋窝淋巴结清扫（ALND），同期 / 延期重建。
• 特殊人群：老年 / 合并症多者，权衡手术风险与获益，优先选择创伤小、恢复快的术式；遗传性乳腺癌（如 BRCA1/2）可考虑风险降低性乳腺切除（RRRM），需遗传咨询与知情同意。

腋窝淋巴结处理（SLNB 为核心）

• SLNB：标准分期手段，适用于临床 N0 的浸润性癌；禁忌证为临床 N+、炎性乳癌、既往腋窝手术 / 放疗、示踪剂禁忌。操作要点：双示踪（核素 + 蓝染），检出≥2 枚 SLN，病理行 HE + 免疫组化，必要时分子检测。
• SLN 阳性处理：
  • 宏转移（≥2 mm）：常规 ALND；低危人群（T1/T2、SLN 转移≤2 枚、无脉管侵犯、计划全乳放疗）可考虑省略 ALND（需多学科评估）。
  • 微转移（0.2～<2 mm）：一般无需 ALND，按风险分层行辅助治疗。
  • 孤立肿瘤细胞（<0.2 mm）：不推荐 ALND，常规辅助治疗。
• 新辅助化疗（NAC）后腋窝管理（2022 版关键更新）：临床 N + 经 NAC 转为临床 N0 者，可行 SLNB；SLN 阳性者需 ALND；SLN 阴性者可省略 ALND（证据强化，更倾向于降期后安全降级）；NAC 后 SLNB 的示踪与检出标准同初治，必要时标记原发灶与淋巴结。
• ALND：用于临床 N+、SLNB 宏转移且不满足降级条件、SLNB 失败等；清扫范围为 Ⅰ/Ⅱ 水平，必要时 Ⅲ 水平。

乳房重建（时机与方式）

• 时机：同期重建（TM + 重建一次完成）与延期重建（术后恢复期后再重建）；同期重建优势为外形佳、减少手术次数，适合无放疗禁忌或放疗计划明确的患者；需放疗者，优先选择组织扩张器 / 假体或自体皮瓣，避免放疗对重建效果的影响。
• 重建方式：
  • 假体重建：操作简便、恢复快，适合胸壁条件好、无严重放疗史者；需评估包膜挛缩风险。
  • 自体组织重建：血运好、外形自然，适合放疗后、胸壁条件差或追求长期效果者；常用腹直肌皮瓣（TRAM/DIEP）、背阔肌皮瓣等，需评估供区并发症。
  • 决策要点：多学科（外科、整形科、放疗科）共同制定方案，结合患者意愿、肿瘤分期、放疗计划、身体状况综合选择。

复发与转移性乳腺癌的外科干预

• 局部复发（胸壁 / 腋窝）：可切除者首选手术切除，联合放疗 / 系统治疗；不可切除者以系统治疗 + 姑息放疗为主，控制症状。
• 远处转移（M1）：外科以姑息减症（如骨转移病理性骨折预防、脑转移切除 / 放疗）为主，仅在寡转移且系统治疗有效时，考虑局部根治性切除，需多学科评估。

关键更新与注意事项

• 新辅助化疗后腋窝管理：强化临床 N + 降期为 N0 后的 SLNB 可行性与安全性，明确 SLN 阴性可省略 ALND，减少过度治疗。
• 整形保乳推广：将 Oncoplastic BCS 纳入常规选项，提高保乳率与美容效果，需培训与团队协作。
• 质量控制：规范 SLNB 检出率、切缘评估、病理报告内容，建立术后随访体系，确保治疗一致性与长期疗效。