NCCN临床实践指南：慢性髓性白血病（2024.V2）

作者：中华医学网发布时间：2025-12-16 08:27浏览：次

NCCN《慢性髓性白血病》2024.V2 版指南（2023 年 12 月发布）核心聚焦酪氨酸激酶抑制剂（TKI）的精准应用、特殊人群治疗及不良反应管理，还纳入了中国创新药奥雷巴替尼（耐立克）相关数据，为临床诊疗提供了全面指引，以下是核心要点整理：

诊断与初始评估
1. 核心诊断指标：明确慢性髓性白血病（CML）的确诊核心是检测到费城染色体（t9；22）及 BCR::ABL1 融合基因，可通过骨髓穿刺及活检、外周血 FISH 检测、实时定量 PCR 等方式确诊。其中骨髓穿刺及活检还能发现外周血 FISH 未检测到的染色体异常，为诊断提供更全面的形态学和遗传学依据。
2. 分层评估工具：确诊时需完成 Sokal 或 Hasford 危险评分，以此划分低、中、高危患者，为后续治疗方案强度选择提供参考。若考虑异基因造血干细胞移植，还需同步检测 HLA 配型。

核心治疗方案

指南以 TKI 为核心治疗药物，同时明确了不同疾病阶段及特殊情况的治疗策略，且新增了奥雷巴替尼的应用推荐：

治疗场景	方案要点
慢性期（CP - CML）一线治疗	一代 TKI 伊马替尼、二代 TKI 达沙替尼、尼洛替尼等均为推荐方案。其中伊马替尼仿制药被视为原研药的合适替代品，能为患者提供更经济的选择；若治疗目标是无治疗缓解，二代 TKI 可作为优先选择，因其能更快诱导深层分子缓解。
耐药或进展期治疗	针对 T315I 突变等对多种 TKI 耐药的患者，推荐奥雷巴替尼治疗。临床数据显示其在慢性期患者中的主要细胞遗传学反应率达 79%，完全细胞遗传学反应率 69%，加速期患者的上述两项指标也达 47%；此外，三代 TKI 泊那替尼也可用于此类耐药或进展患者的治疗。
特殊替代治疗	仅少数 TKI 不耐受的患者，可考虑干扰素 α、高三尖杉酯碱等方案，异基因造血干细胞移植目前多在临床试验前提下开展，其疗效与患者年龄、供者类型及移植中心水平密切相关。

治疗反应监测与剂量调整
1. 分阶段监测标准：治疗 3 个月时，若 BCR - ABL1（IS）＞10% 或未获得部分细胞遗传学缓解，需评估患者依从性，必要时转换 TKI 种类或进行突变分析；治疗 6 - 12 个月需监测是否达到完全细胞遗传学缓解或主要分子学缓解，未达标者需调整治疗方案。监测手段以实时定量 PCR 检测外周血及骨髓液的 BCR - ABL1（IS）为主，辅以 FISH 检测。
2. 个体化剂量调整：多数 TKI 相关不良事件与剂量相关，对于轻至中度、可逆的不良事件，优先考虑减量而非更换药物，以此在维持疗效的同时降低毒性、改善患者生活质量。但减量需避开疾病高风险人群，避免增加疾病进展风险。
不良反应管理
1. 常见不良反应防控：针对 TKI 治疗中常见的血小板减少、高甘油三酯血症，以及肌磷酸激酶、肝转氨酶升高等不良反应，需定期监测相关指标，出现异常时及时干预。
2. 特殊毒性防范：奥雷巴替尼安全性较好，治疗中未发生或极少出现动脉闭塞等 TKI 常见的严重剂量相关不良反应；而达沙替尼、尼洛替尼等药物需关注各自特定毒性，如达沙替尼可能引发的胸腔积液等，发现后及时对症处理或调整剂量。
治疗决策补充要点

指南强调二线及以上治疗需基于一线治疗的反应模式和患者个体情况制定个体化方案。同时提到，TKI 减量用药不会改变多数患者的预后，尤其是第二代 TKI 的减量方案，因毒性更低，成为兼顾疗效与生活质量的优质选择，为长期治疗的患者提供了更灵活的用药思路。