2023 年 9 月 14 日发布的 NCCN 肝细胞癌指南 2023.V2 版，在上一版基础上拆分了肝细胞癌与胆管癌指南，且在筛查诊断、手术及辅助治疗、系统治疗等方面做出优化，同时新增分子检测相关内容，以下是详细解读：
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筛查与诊断
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筛查方案细化：指南明确将肝硬化、慢性乙型肝炎病毒感染等高危人群纳入筛查，推荐每 6 个月做超声联合甲胎蛋白血清学检查。增强 CT 或 MRI 因诊断敏感性高，可作为超声检查的替代方案。同时指出，即便病毒性肝炎患者有完全或持续性病毒应答，也需坚持定期筛查。
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影像标准优化：确定增强多期 CT 或 MRI 用于筛查发现病变、AFP 阳性等场景，以明确诊断和分期。沿用肝脏影像报告及数据系统的 4 个 HCC 核心影像学特征，还补充了大血管侵犯的影像诊断标准。此外建议用胸部 CT 等评估肝外转移情况，PET/CT 则适用于性质不明的病灶评估。
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穿刺活检强调：鉴于有研究显示 7% 影像学诊断为 HCC 的患者，活检后被证实为胆管癌等其他癌症，指南强调晚期适合全身治疗的患者应考虑活检。且明确粗针穿刺活检为最佳方案，适用于影像怀疑恶性但不符 HCC 标准、怀疑转移性疾病等多种情况，同时提及活检阴性但肿块增大时，不能排除 HCC。
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手术及辅助治疗
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根治性手术调整：肝部分切除术的适用标准进一步明确，如肝功能良好、孤立性肿块无大血管侵犯等，且认可腹腔镜微创手术的安全性和有效性。肝移植方面，除了常规标准，还认可降期治疗的价值，超出移植标准的患者经降期治疗达标后，行肝移植术可降低复发风险，该方案也获得推荐。同时指出符合两种手术标准的患者，需多学科团队综合评估后决策。
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辅助治疗探索：指南未确定可靠的术后辅助治疗方案，但提及多项相关研究方向。例如 IMbrave050 研究证实阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗方案能提升高风险患者的无复发生存期；有回顾性研究显示 TACE 辅助治疗对有微血管浸润的患者有益；术后抗病毒治疗对乙肝相关 HCC 患者有生存获益等，这些方案均需更多临床研究佐证。
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局部与转化治疗
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局部治疗定位：对于无法根治性手术的患者，局部治疗为初始常用方案，像消融、动脉介入治疗等都在推荐之列。不过指南也明确超声造影不适合全肝评估、监测及癌症分期，避免其误用。
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转化治疗重视：指南强调转化治疗对初始不可切除患者的价值，以仑伐替尼为代表的多靶点药物联合免疫检查点抑制剂，伴或不伴局部治疗的方案，展现出极高的转化价值，能让这类患者获得根治性切除机会，进而延长长期生存时间。
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系统治疗
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一线方案分层：首选方案包含阿替利珠单抗 + 贝伐珠单抗（Child-Pugh A 级适用）、替西木单抗 + 度伐利尤单抗等 1 类证据方案；索拉非尼、仑伐替尼等为其他推荐方案；还针对 Child-Pugh B 级患者、TMB-H 肿瘤患者设置了特定适用方案。
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后线方案拓展：疾病进展后的方案中，瑞戈非尼、卡博替尼等为 1 类推荐。同时纳入纳武利尤单抗 + 伊匹木单抗等方案，且针对 AFP≥400ng/mL 患者、MSI-H/dMMR 肿瘤患者等特殊人群，分别推荐了雷莫西尤单抗、多塔利单抗等适配方案。
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分子检测补充
指南新增分子检测相关内容，指出 HCC 与多种分子改变相关，但常规分子谱分析无明确适应症，仅非典型组织学等特殊患者可按需检测。对于免疫治疗生物标志物，虽目前其在 HCC 中的作用不明确，但免疫检查点抑制剂已显示临床获益，患者无需评估相关标志物即可使用对应治疗。此外还提及拉罗替尼等可作为 NTRK 基因融合阳性患者的治疗选择。