2023 年 9 月发布的 NCCN 前列腺癌指南 2023.V4 版，核心更新聚焦于转移性去势抵抗性前列腺癌（mCRPC）的 PARP 抑制剂联合方案调整，同时在局限性前列腺癌、转移性去势敏感性前列腺癌（CSPC）的治疗与监测等方面也有优化，以下是具体解读：
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局限性前列腺癌：细化主动监测与基因检测规则
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主动监测优化：指南明确全部极低危、低危以及预后良好的中危患者可进行主动监测。监测流程上，初始诊断穿刺后 6 - 12 个月需确认穿刺，若初始穿刺已参考 MRI 结果则可省略该步骤；后续每 1 - 2 年穿刺一次，每 6 个月检测 PSA，每年做直肠指诊，MRI 检查不超过一年一次。
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基因检测与手术建议：低危、中危、高危局限性前列腺癌患者进行主动监测时，需开展相应基因检测，而极低危患者无需检测。对于局限中危患者，指南积极支持淋巴结清扫，预后较差的中危患者也建议实施盆腔淋巴结清扫。
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转移性去势敏感性前列腺癌（CSPC）：调整联合治疗与放疗推荐
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更新疾病定义与治疗方案：将 “未经去势治疗前列腺癌” 调整为 “去势敏感性前列腺癌”，定义更精准。同时摒弃以多西他赛联合 ADT（雄激素剥夺疗法）的二联方案，推荐对耐受多西他赛的患者采用 ADT + 多西他赛 + 新型内分泌治疗的三联方案，且该三联方案为 1 类首选。此外，ADT 与阿比特龙等的双联疗法也为 1 类首选。
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低瘤负荷人群放疗新增推荐：依据 STAMPEDE 研究，低瘤负荷的转移性 CSPC 患者接受放疗后，无进展生存期（PFS）和总生存期（OS）均能获益，因此指南推荐此类患者进行放疗，而对转移性 CSPC 全人群放疗仅能提升 PFS，无法改善 OS。
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转移性去势抵抗性前列腺癌（mCRPC）：完善 PARP 抑制剂方案，调整免疫治疗推荐
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奥拉帕利联合方案拓展：新增奥拉帕利联合阿比特龙用于接受过多西他赛但未接受过新型内分泌治疗的 BRCA 突变 mCRPC 患者，证据级别为 2A 类。此前该联合方案仅适用于未接受过化疗和新型内分泌治疗的 BRCA 突变患者，此次更新进一步扩大了适用范围。
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他拉唑帕利联合方案明确级别：V3 版新增的他拉唑帕利联合恩扎卢胺用于 HRR 基因突变 mCRPC 患者的方案，在 V4 版中明确，对于既往接受过新型内分泌治疗但未接受多西他赛的此类患者，该方案推荐级别为 2B 类，主要因相关总生存期数据尚未成熟。
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新增尼拉帕利联合方案：纳入尼拉帕利联合阿比特龙的多种适用场景，其中用于未接受过多西他赛及新型内分泌治疗的 BRCA 突变患者为 1 类推荐；用于接受过多西他赛但未接受过新型内分泌治疗的 BRCA 突变患者为 2A 类推荐；用于接受过新型内分泌治疗但未接受多西他赛的 BRCA 突变患者为 2B 类推荐。
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免疫治疗收缩范围：mCRPC 的免疫治疗中，PD - 1 抑制剂全面退出推荐，仅保留 Sipuleucel - T 疫苗的相关推荐。
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其他补充调整
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局部进展期患者治疗强化：对于诊断时就有 N1 淋巴结转移的局部进展期患者，需进行淋巴结放疗，且建议在 ADT 基础上合用阿比特龙，凸显内分泌治疗的重要性。
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核素治疗定位明确：对于 mCRPC 患者，镥 - 177 仍处于末线治疗地位，仅在 PSMA 阳性时可推荐使用