2023 年欧洲神经肿瘤协会（EANO）发布的原发性中枢神经系统淋巴瘤（PCNSL）治疗指南，是在 2015 年首版指南基础上结合近年研究更新而来，涵盖多学科视角，既明确了传统治疗的定位，也补充了特殊人群方案，还探讨了新兴治疗方向，以下是核心内容解读：
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手术治疗：非标准方案，特定场景可考量
手术切除历来不是 PCNSL 的标准治疗方式。原因在于 PCNSL 具有浸润性且病变多位于脑部深处，过往研究也显示单纯手术对患者生存期无明显改善，还可能伴随较高并发症。但新版指南纳入了近年支持特定患者手术获益的研究，如德国一项事后分析显示，526 例患者中接受大体全切手术的群体，无进展生存期和总生存期显著长于单纯活检组。不过指南也强调，目前尚无前瞻性研究佐证，对于单灶可切除病灶患者，需经多学科肿瘤委员会讨论后，再决定选择手术切除还是活检。
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化疗：大剂量甲氨蝶呤为核心，多方案灵活搭配
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核心诱导化疗：大剂量甲氨蝶呤（HD-MTX）是 PCNSL 一线治疗的核心药物，静脉给药剂量需在 1 - 8g/m² 以保证中枢神经系统内的有效浓度，且多数方案需完成 4 - 6 次给药。指南还提及，HD-MTX 联合阿糖胞苷等药物的方案，完全缓解率显著高于单药方案。此外，动脉内灌注高渗甘露醇破坏血脑屏障后再用 HD-MTX 的方式，安全性和疗效也与静脉给药相当。
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巩固化疗：对于不适合自体造血干细胞移植的患者，非清髓性巩固治疗并逐步降低治疗强度是可行选择，已有 Ⅱ 期试验证明该方案对新诊断患者有一定效果。而鞘内化疗因证据不足，仅建议在淋巴瘤性脑膜炎且全身化疗有效时谨慎使用，不推荐无脑脊液播散的患者采用。
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放疗与造血干细胞移植：巩固治疗争议与优选并存
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全脑放疗（WBRT）：其应用争议较大。虽然 HD-MTX 化疗后联合 WBRT 曾被用于巩固治疗，但该方式神经毒性风险高，尤其 60 岁以上患者易出现迟发性白质脑病，指南建议老年患者避免使用。且 Ⅲ 期试验显示，完全缓解患者接受 WBRT 与否，生存期无显著差异，其最佳剂量也尚未明确。
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大剂量化疗序贯自体造血干细胞移植（HDC/ASCT）：该方案被推荐为有效的巩固治疗方式，疗效至少与 WBRT 相当，且长期认知功能损伤更小。指南建议采用以噻替派为基础的方案，对于基础健康状态良好、年龄＜65 岁的复发患者，挽救性诱导化疗后进行该移植，还可延长缓解时间。
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免疫治疗：疗效存争议，需进一步验证
CD20 抗体利妥昔单抗在全身 B 细胞淋巴瘤治疗中效果显著，但因分子量高，血脑屏障透过率低，其在 PCNSL 中的疗效始终不明确。尽管 Ⅱ 期 IELSG - 32 研究显示，HD-MTX 联合利妥昔单抗的方案，客观缓解率和生存期优于单纯化疗，但受限于该研究的 Ⅱ 期设计，加上其他研究数据存在矛盾，指南未将其作为常规推荐，其临床应用仍需更多高质量研究佐证。
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特殊人群治疗：针对性方案优化
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老年患者：需避免传统 WBRT 以降低神经毒性风险，优先采用 HD-MTX 为基础的化疗；若患者基础健康状态良好，可考虑更积极的治疗方案，同时指南建议未来需完善老年患者专属评估体系。
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眼部淋巴瘤（PVRL）：因 90% 以上的 PVRL 患者会累及脑部，初始治疗需与 PCNSL 一致，采用基于 MTX 的高剂量综合化疗；局部治疗仅适用于局限于眼球的难治性、复发性病例或年老体弱患者。
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免疫缺陷患者：指南专门将其与免疫功能正常患者区分讨论，不过核心治疗逻辑仍以 HD-MTX 为基础的化疗为主，同时需结合患者免疫缺陷的基础病因调整治疗强度，降低感染等并发症风险。
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挽救性治疗与新兴方向
约三分之一患者对一线治疗无效，半数应答者会复发。对于 HD-MTX 治疗后缓解数月再复发的患者，再次使用 MTX 可能再次起效，ICE/D、R-IE 等方案也有一定效果。此外指南建议，难治性或复发性患者可优先参与新药物临床试验，酪氨酸激酶抑制剂、免疫检查点抑制剂、CAR-T 等新兴疗法目前虽无确定性疗效，但为后续治疗提供了探索方向。