NCCN《胃癌临床实践指南（2024.V4）》围绕胃癌的诊断、分期、治疗及随访进行了多方面优化，核心突出 “精准分层 + 多学科协作”，重点更新了手术范围、围手术期治疗及晚期患者靶向 / 免疫治疗方案，以下是核心内容梳理：
-
诊断检查细化：
-
内镜检查为首选，需对可疑病灶多点活检，同时推荐内镜超声（EUS）评估肿瘤浸润深度（T 分期）和区域淋巴结状态（N 分期）。
-
分期检查必做腹盆腔增强 CT、胸部 CT（或 PET/CT），怀疑远处转移时加做脑部 MRI 和骨扫描；新增循环肿瘤 DNA（ctDNA）检测作为可选项目，辅助评估微小残留病灶（MRD）。
-
分期标准：沿用 AJCC TNM 分期（第 8 版），明确将 “肿瘤浸润深度、淋巴结转移数目、远处转移状态” 作为分期核心依据，指导治疗方案选择。
-
手术治疗调整：
-
早期胃癌（T1N0）：内镜下黏膜切除术（EMR）或黏膜下剥离术（ESD）为首选，术后切缘阳性或有高危因素（如脉管侵犯）需追加手术或放疗。
-
局部进展期胃癌：推荐 D2 淋巴结清扫术，对于胃中上部肿瘤，可考虑全胃切除术；远端胃癌优先选择远端胃切除术，保留近端胃需严格评估切缘安全性。
-
保留功能手术：符合条件的早期患者，可选择保留幽门的胃切除术，减少术后反流、营养不良等并发症。
-
围手术期治疗升级：
-
术前新辅助治疗：局部进展期（T2-4aN+M0）患者，推荐氟尿嘧啶类 + 铂类（如 SOX、FLOT 方案），治疗 2-4 周期后复查评估，再行手术。
-
术后辅助治疗：切缘阳性或淋巴结转移较多（N2+）患者，推荐化疗联合局部放疗；无高危因素的 Ⅱ 期患者，可单用氟尿嘧啶类药物辅助治疗。
-
靶向治疗拓展：
-
HER2 阳性患者：一线首选曲妥珠单抗联合化疗（氟尿嘧啶类 + 铂类），进展后可选用 T-DXd（抗体偶联药物）或 DS-8201，二线及以上新增 ZW25（双抗药物）作为推荐。
-
Claudin 18.2 阳性患者：一线可选用 zolbetuximab 联合化疗，为该靶点患者提供新的治疗选择。
-
其他靶点：FGFR2/3 突变患者，推荐使用英菲格拉替尼等 FGFR 抑制剂；NTRK 融合患者，优先选择拉罗替尼或恩曲替尼。
-
免疫治疗优化：
-
PD-L1 CPS≥5 患者：一线可选用纳武利尤单抗联合化疗，或帕博利珠单抗单药（不适宜化疗者）。
-
三线及以上患者：无论 PD-L1 表达状态，均推荐免疫检查点抑制剂（如纳武利尤单抗、帕博利珠单抗）单药或联合治疗，部分患者可纳入 CAR-T 疗法临床试验。
-
胃食管结合部癌（GEJ）：参考胃癌与食管癌诊疗原则，局部进展期患者术前新辅助治疗可选用 FLOT 方案，手术需保证切缘足够，必要时行胸腹联合淋巴结清扫。
-
印戒细胞癌 / 弥漫型胃癌：对化疗敏感性较低，推荐强化化疗方案（如 FLOT 联合免疫治疗），晚期患者优先检测 HER2、Claudin 18.2 等靶点，选择靶向联合治疗。
-
随访频率：治疗后 2 年内每 3 个月随访 1 次，3-5 年每 6 个月 1 次，5 年后每年 1 次；随访项目包括内镜、腹盆腔 CT、肿瘤标志物（CEA、CA19-9），必要时复查 ctDNA。
-
支持治疗：重视营养支持，晚期患者可通过肠内或肠外营养改善体质；疼痛管理采用个体化镇痛方案，同时关注患者心理状态，提供必要的心理疏导。