NCCN临床实践指南：癌症相关感染的预防和治疗（2024.V2）

一、感染风险分层与预防核心

1. 风险分层标准：按中性粒细胞减少程度（重度：＜500/μL）、持续时间（＞7 天）、患者基础疾病（如移植史、免疫缺陷）、治疗强度（高剂量化疗、CAR-T 治疗等），将患者分为高、中、低危，指导预防措施选择。
2. 核心预防手段：
   • 高风险患者推荐预防性使用广谱抗菌药物（如氟喹诺酮类），同时常规预防真菌（优先氟康唑，高危者可选伏立康唑）。
   • 流感季需全员接种流感疫苗，医护人员及家属同步接种；新冠疫苗按最新公共卫生建议接种，免疫功能低下者可考虑加强针。
   • 环境与护理防控：严格手卫生，中性粒细胞缺乏患者避免接触活疫苗、新鲜花卉等，减少交叉感染风险。

二、病原体检测优化

1. 快速检测优先：疑似感染时，优先采用分子诊断技术（如 PCR）检测细菌、真菌、病毒核酸，缩短检测时间（部分项目可 4-6 小时出结果）。
2. 针对性检测项目：
   • 发热伴中性粒细胞减少者，需同时做血培养（至少 2 套，含厌氧培养）、痰 / 尿 / 粪常规 + 培养，疑似病毒感染加测 CMV、EB 病毒等核酸。
   • 呼吸道症状患者推荐肺炎支原体、衣原体及呼吸道病毒 - panel 检测，避免漏诊非典型病原体。
3. 真菌检测升级：高危患者常规监测曲霉抗原（GM 试验）和真菌核酸，结合胸部 CT 影像学特征，早期诊断侵袭性真菌感染。

三、抗感染治疗原则

1. 经验性治疗时机：高风险中性粒细胞减少伴发热患者，体温≥38.3℃或持续低热＞1 小时，需立即启动广谱抗菌药物经验性治疗，无需等待培养结果。
2. 抗菌药物选择：
   • 初始经验性治疗首选单药（如哌拉西林 / 他唑巴坦、头孢吡肟等），多重耐药菌高发地区可联合万古霉素（针对 MRSA）或替加环素。
   • 治疗 48-72 小时无效者，需调整方案，覆盖真菌（加用棘白菌素类或伏立康唑）、耐药菌或非典型病原体。
3. 病毒感染治疗：CMV 感染首选缬更昔洛韦 / 更昔洛韦，EB 病毒相关感染可联合免疫球蛋白；流感病毒感染早期（48 小时内）使用奥司他韦等神经氨酸酶抑制剂。
4. 真菌治疗分层：侵袭性曲霉病首选伏立康唑，念珠菌血症优先棘白菌素类（如卡泊芬净），隐球菌感染需联合氟康唑 + 氟胞嘧啶。

四、特殊人群与治疗调整

1. CAR-T 治疗相关感染：治疗后 2-4 周为感染高发期，需预防性抗病毒（CMV、疱疹病毒）和抗真菌，出现发热时早期覆盖革兰氏阴性菌和真菌。
2. 造血干细胞移植患者：移植前需筛查乙肝、丙肝、CMV 等，移植后分阶段调整预防方案，出现感染时需兼顾移植物抗宿主病（GVHD）治疗的药物相互作用。
3. 肾功能不全者：调整抗菌药物剂量（如头孢类、氨基糖苷类），避免肾毒性叠加；肝功能不全者优先选择肝代谢影响小的药物（如卡泊芬净、左氧氟沙星）。

五、停药与随访建议

1. 中性粒细胞减少伴发热患者，体温正常、中性粒细胞恢复（≥500/μL）且培养阴性，可停药；真菌感染需完成足疗程（如曲霉病至少 6-12 周），避免复发。
2. 随访需监测感染相关标志物（血常规、C 反应蛋白、降钙素原）及器官功能，评估治疗效果和药物副作用，及时调整方案。