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NCCN临床实践指南：慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤（2025.

作者：中华医学网发布时间：2025-11-06 09:24浏览：次

诊断标准更新
- 外周血 B 细胞绝对值标准：明确要求流式细胞术检测单克隆 B 淋巴细胞≥5×10⁹/L，强调需结合形态学确认典型 CLL 细胞，即小淋巴细胞伴篮球样染色质。
- 套细胞淋巴瘤排除规范：新增强制性检测要求，所有疑似病例必须通过细胞涂片 cyclin D1 免疫组化或 FISH 检测 t (11;14) 和 t (11q;v)，以鉴别 CD5 + 的套细胞淋巴瘤。
- B-PLL 诊断变更：正式删除 B 细胞幼淋巴细胞白血病患者排除在指南外的脚注，此类患者现纳入其他 B 细胞肿瘤指南管理。
- 组织病理学要求：对 SLL 诊断更强调淋巴结活检的必要性，要求典型免疫组化模式且需满足淋巴结内致密小淋巴细胞浸润伴增殖中心 10% 面积占比。
- 标准化免疫表型 panel：强制包含 CD19/CD5/CD20/CD23/CD43/CD79b/CD200/κ/λ，新增 CD81 检测以鉴别单克隆 B 细胞增多症，要求 κ/λ 轻链限制性表达比值 3:1 或 0.3:1。
- 分子检测分层策略：初诊患者必须进行 FISH 检测（17p13/11q22/13q14 / 三体 12），TP53 测序从推荐升级为必需。复发患者增加 BTK/PLCG2 突变检测要求，样本类型优先选择外周血而非骨髓。二代测序适用于复杂核型、Richter 转化疑似病例，必检基因包括 TP53、NOTCH1、SF3B1、BIRC3 等，报告需包含变异等位基因频率≥5% 的所有临床相关突变。
初诊患者治疗策略更新
- 治疗指征：强调需通过临床症状结合实验室指标综合判断治疗时机，避免过早干预惰性疾病，删除单纯淋巴细胞计数 30×10⁹/L 的独立指征，强调需伴有终末器官功能受损或疾病相关症状方可启动治疗。
- 治疗方案：将伊布替尼 + 维奈克拉固定周期治疗升级为 1 类推荐，适用于 65 岁以下 fit 患者；新增奥妥珠单抗 + 维奈克拉方案，为 2A 类推荐，适用于追求深度缓解且希望避免长期服药的患者；保留苯丁酸氮芥 + 奥妥珠单抗作为 3 类推荐，限定用于 80 岁以上或严重合并症患者；氟达拉滨 + 环磷酰胺 + 利妥昔单抗方案调整为 2B 类推荐，仅建议 IGHV 突变型且年龄 65 岁患者短期使用。
- 高危遗传学异常患者的治疗选择：对于 del (17p)/TP53 突变患者，明确推荐 BCL2 抑制剂为基础方案，如维奈克拉 + 奥妥珠单抗；新增≥3 种染色体异常作为独立高危因素，建议首选 CAR-T 细胞疗法或双特异性抗体的临床试验；对 NOTCH1/NSD2 突变患者加强影像学监测，推荐 BTKi 维持治疗期间每 6 个月行 PET-CT 评估，疑似转化时需尽早活检确诊。
复发 / 难治性患者治疗进展
- 强化循证医学支持：新一代 BTKi 如 LOXO-305 对共价 BTKi 耐药患者仍具显著缓解率，非共价 BTKi 如 pirtobrutinib 的耐药机制涉及 BTK C481S 突变或 PLCγ2 突变，新版指南明确推荐转换治疗策略，避免同类药物交叉耐药导致的疗效受限。
- CAR-T 细胞疗法的新定位：基于 TRANSCEND CLL 004 试验结果，指南新增 CAR-T 的客观缓解率和持续缓解时间数据，并细化细胞因子释放综合征管理方案，推荐前需评估患者体能状态、器官功能及肿瘤负荷，同时强调桥接治疗的必要性。
- 维奈克拉组合策略强化：明确 “维奈克拉 + 抗 CD20 单抗” 作为一线治疗高危 del (17p) 患者的首选，并扩展至复发 / 难治场景，新增 “维奈克拉 + 伊布替尼” 固定周期方案，尤其适合不耐受长期治疗的患者。
- 耐药管理及监测升级：细化 BCL2 抑制剂耐药机制的检测流程，推荐 NGS panel 筛查指导后续治疗，强调治疗中需动态监测微小残留病，外周血 uMRD 阴性患者可考虑有限疗程治疗，降低长期毒性风险