2014 欧洲低钠血症诊疗临床实践指南解读

低钠血症的定义与分类

• 定义：血清钠浓度低于 135mmol/L。
• 根据血钠浓度分类：轻度（130-135mmol/L）、中度（125-129mmol/L）、重度（<125mmol/L）。
• 根据发生时间分类：急性（<48h）、慢性（≥48h）。
• 根据症状分类：中度症状（恶心、意识混乱、头痛）；重度症状（呕吐、呼吸窘迫、嗜睡、癫痫发作、昏迷）。

诊断流程

1. 检测血清渗透压，若 < 275mOsm/kg，提示为低渗性低钠血症。
2. 检测尿渗透压：若≤100mOsm/kg，考虑水摄入过量；若 > 100mOsm/kg，进一步检测尿钠浓度。
3. 检测尿钠浓度：若≤30mmol/L，考虑有效循环血量降低；若 > 30mmol/L，评估细胞外液状况和利尿剂应用情况。
4. 不建议检测加压素用于诊断抗利尿激素分泌异常综合征（SIADH）。

治疗方法

• 严重低钠血症：
  • 第 1 小时：立即静脉输注 3% 高渗盐水 150mL，20 分钟以上，20 分钟后复查血钠，可重复 2 次或直到血钠增加 5mmol/L。
  • 1 小时后：若血钠升高 5mmol/L 且症状改善，停止输注高渗盐水，改为 0.9% 盐水，第 1 个 24 小时限制血钠升高不超过 10mmol/L，随后每 24 小时 < 8mmol/L，直到血钠达到 130mmol/L。
• 中重度低钠血症：单次输注 3% 盐水 150mL，20 分钟以上，目标为每 24 小时血钠升高 5mmol/L，第 1 个 24 小时血钠升高 < 10mmol/L，之后每日 < 8mmol/L，直至血钠升至 130mmol/L。
• 无中重度症状的急性低钠血症：若急性血钠降低 > 10mmol/L，单次静脉输注 3% 盐水 150mL，4 小时后复查血钠。
• 无中重度症状的慢性低钠血症：去除诱因，针对病因治疗，中度或重度低钠血症第 1 个 24 小时应避免血钠增加 > 10mmol/L，随后每 24 小时 < 8mmol/L。
• SIADH：一线治疗为限制液体输入；二线治疗为每日 0.25-0.5g 尿素摄入、低剂量袢利尿剂或口服氯化钠，不推荐锂或地美环素及加压素受体拮抗剂。
• 低血容量低钠血症：输注 0.9% 盐水或晶体平衡液，0.5-1mL/kg/h，以恢复细胞外液容量，血液动力学不稳定时，快速液体复苏比快速纠正低钠血症更重要。

治疗注意事项

• 严格控制血钠纠正速度，避免血钠纠正过快导致神经渗透性脱髓鞘综合征，第 1 个 24 小时血钠升高不宜超过 10mmol/L，随后每 24 小时 < 8mmol/L。
• 尿量突然增加 > 100mL/h，提示血钠有快速增加危险，应每 2 小时监测血钠。
• 不推荐加压素受体拮抗剂临床用于低钠血症，因其虽能增加血钠，但快速血钠增加风险较高，且存在安全性问题。