万古霉素个体化给药临床药师指引

药动学特征

• 吸收：口服基本不吸收，生物利用度低于 5%；腹腔给药生物利用度为 38%-60%。
• 分布：蛋白结合率为 18%-55%，低蛋白血症患者蛋白结合率降低；表观分布容积成人为 0.5-1.3L/kg。
• 代谢与排泄：无明显代谢，约 80%-90% 经肾脏排泄，正常成人血浆清除半衰期为 4-7h，65 岁以上老年人可延长至 12.1h。

给药剂量

• 成人静脉给药：常规剂量为 500mg q6h 或 1g q12h；重症感染可给予首剂 25-30mg/kg 负荷剂量，随后每次 15-20mg/kg，每 8-12 小时一次。
• 儿童静脉给药：常规给药剂量为 10mg/kg q6h。轻中度感染 40mg/kg/d，分 3-4 次给药；严重感染 40-60mg/kg/d，分 4 次给药；脑膜炎 60mg/kg/d，每 6h 给药 1 次，最大剂量为 2g。
• 新生儿静脉给药：首剂 15mg/kg。年龄小于 1 周，15mg/kg q24h（<1.2kg）、10-15mg/kg q12-18h（1.2-2kg）、10-15mg/kg q8-12h（>2kg）；年龄 1 周 - 1 月，15mg/kg q24h（<1.2kg）、10-15mg/kg q8-12h（1.2-2kg）、10-15mg/kg q6-8h（>2kg）。
• 口服给药：成人推荐剂量为每天 0.5-2g，分 3-4 次服用，常规推荐 125mg / 次，每日 4 次；儿童每天 40mg/kg，分 3-4 次服用，每天最大剂量不超过 2g。

血药浓度监测

• 监测人群：肾功能不稳定患者、联合使用其他耳肾毒性药物患者、儿童、新生儿、老人、应用大剂量且疗程较长患者。
• 目标谷浓度：成人常规推荐 10-15μg/mL，重症感染可提升至 15-20μg/mL；儿童常规推荐 10-15μg/mL，严重感染可用于 15-20μg/mL，但需密切监测肾功能；新生儿常规推荐 5-10μg/mL，可根据情况使用较高谷浓度（10-15μg/mL）。
• 监测时间：谷浓度应在第 4 剂给药前 30min 进行监测，重症患者可在开始治疗后 48-72 小时内进行检测；调整剂量后需再次检测谷浓度，直至达到稳态，之后至少 1 周测定 1 次。

剂量调整原则

• 成人：谷浓度≤10μg/mL 时，减少 1 个给药间隔；10-15μg/mL 无需调整；15.1-20μg/mL 时，降低 25% 的剂量或增加 1 个给药间隔；≥20μg/mL 时，适当增加给药间隔或暂停 1 剂。
• 血透患者：低通量血液透析基本不被清除，高通量血液透析会被显著清除。起始给药剂量推荐为 20mg/kg，透析后根据体重补充剂量，<75kg 补充 500mg，≥75kg 补充 750mg。

静脉配置与输注

• 配置：先加 10-20mL 灭菌注射用水溶解，然后加入相应体积的溶媒，稀释至浓度不高于 5mg/mL 的输液供静脉滴注。
• 输注：输注浓度应不高于 5mg/mL，最大输注速度不超过 10mg/min，滴注时间不低于 1h，剂量为 1.25-1.5g 时输注时间不少于 1.5h，1.75-2g 时不少于 2h。
• 溶媒相容性：可与 0.9% 氯化钠注射液、5% 葡萄糖注射液等配伍稳定，与腹膜透析液、枸橼酸钠等配伍时易产生变化，应谨慎使用。