《2013年急性胰腺炎临床实践指南》回顾与解读

指南更新的主要内容

• 重新修订 AP 严重程度分级：将 AP 分为轻度 AP（MAP）、中度 AP（MSAP）和重度 AP（SAP）。MAP 不伴有器官功能衰竭及局部或全身并发症；MSAP 伴有一过性器官功能衰竭（48 小时内可自行恢复），或伴有局部或全身并发症而无持续性器官功能衰竭；SAP 伴有持续性器官功能衰竭（持续 48 小时以上）。
• 规范诊断流程：强调完整的 AP 诊断应包括疾病诊断、病因诊断、分级诊断和并发症诊断，规范了 AP 初步诊断、病因诊断、分级诊断和并发症诊断的流程，强调疾病的动态监测过程和全身状况评估。
• 影像学诊断更新：废弃了原 CTA-E 分级，推荐按照改良的 CT 严重度指数（MCTSI）进行胰腺炎症反应分级、胰腺坏死分级评分和胰腺并发症评估，发病 1 周左右的增强 CT 诊断价值更高。
• 营养支持策略调整：明确 MAP 患者只需短期禁食，不需肠内或肠外营养；MSAP 或 SAP 患者常先施行肠外营养，待胃肠动力能够耐受，及早（发病 48 小时内）实施肠内营养。

诊断标准与分级

• 诊断标准：符合以下 3 项特征中的 2 项即可诊断为 AP，包括与 AP 符合的腹痛、血清淀粉酶和（或）脂肪酶活性至少＞3 倍正常上限、增强 CT/MRI 或腹部超声呈 AP 影像学改变。
• 分级诊断指标：除了根据器官功能衰竭情况分级外，还可参考 Ranson 评分、APACHEⅡ 评分、AP 严重度床边指数（BISAP）评分和 MCTSI 评分等，如 MAP 患者 Ranson 评分＜3 分、APACHEⅡ 评分＜8 分等，而 MSAP 患者 Ranson 评分≥3 分、APACHEⅡ 评分≥8 分等。

治疗措施

• 液体复苏：一经诊断应立即开始进行控制性液体复苏，主要分为快速扩容和调整体内液体分布两个阶段，补液量包括基础需要量和流入组织间隙的液体量，输液种类包括胶体物质、0.9% NaCl 溶液和平衡液。
• 抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂应用：生长抑素及其类似物（如奥曲肽）可直接抑制胰腺外分泌，H2 受体拮抗剂或质子泵抑制剂可间接抑制胰腺分泌，蛋白酶抑制剂（如乌司他丁、加贝酯）能抑制多种胰酶的释放和活性，主张早期足量应用。
• 抗菌药物应用：对于非胆源性 AP 不推荐预防使用抗菌药物，对于胆源性 MAP 或伴有感染的 MSAP 和 SAP 应常规使用抗菌药物，遵循 "降阶梯" 策略，选择抗菌谱针对革兰阴性菌和厌氧菌为主、脂溶性强、有效通过血胰屏障的药物，如碳青霉烯类等。
• 局部并发症处理：胰腺脓肿可采用手术引流或经皮穿刺引流，胰周脓肿首选穿刺引流，经皮穿刺置入较粗直径引流管，若引流效果差，建议进一步外科手术治疗。

指南更新的意义

• 更准确评估病情：新的分级系统能更客观地评估 AP 的严重程度，有效避免 "过度评估"，有利于区分出需要早期重点治疗的潜在危重患者，提高救治成功率。
• 规范临床实践：规范的诊断流程和治疗措施使 AP 的诊治更加标准化，使各临床中心的研究结果更具可比性，有助于推动急性胰腺炎的临床研究和学术交流。
• 优化资源分配：通过准确分级，可将有限的医疗资源集中在真正需要的患者身上，避免医疗资源的浪费，同时也能为患者提供更精准的治疗方案。