灾难环境中开放性损伤的救治技术规范

现场紧急救治技术

• 现场环境评估：确保救援人员安全，避免在危险环境中进行不必要的救治操作。
• 初期评估与急救：优先识别和处理威胁生命的情况，如气道梗阻、大出血、张力性气胸等。
• 止血：直接加压包扎控制活动性出血。有生命危险的肢体出血可考虑使用止血带，应记录止血带开始使用的时间，并在 1-1.5 小时内取下。
• 伤口处理：用无添加物的生理盐水、无菌水或饮用水低压冲洗伤口，去除明显的污染和嵌入的异物，禁使用河水或海水。冲洗后用清洁敷料包扎，减轻进一步污染和出血。
• 骨折肢体固定：开放性肱骨 / 前臂骨折可行暂时性外支架固定或夹板固定；开放性股骨 / 胫骨骨折行暂时性外支架固定。
• 后送：尽快转送至有外科支持的医疗单位，伤病员应在 6 小时内后送至外科救护单位行外科评估。

伤口污染控制技术

• 无外科支持时的伤口污染控制：尽快（3 小时内）短疗程全身应用窄谱抗菌药物，如头孢唑林 2g 静脉注射，6-8 小时 / 次，或加甲硝唑 500mg 静脉注射，8-12 小时 / 次。未接种或不清楚接种状态可预防性注射破伤风抗毒素。
• 有外科支持时的伤口污染控制：
  • 清创：伤后尽早（6-8 小时内）评估和清创处理是降低感染率的关键。推荐加温的等渗盐水足量低压冲洗伤口，Gustilo I、Ⅱ、Ⅲ 型开放性骨折分别使用 3、6、9L 生理盐水。移出明显的嵌入异物，低能量损伤、异物多难以取出、体腔未受损伤时不要试图去掉深部异物。
  • 缝合：避免一期缝合伤口，推荐初期缝合硬脑膜和面部伤口。用湿敷料松松填充伤口，盐水纱布最好，用清洁干燥的敷料包扎。创面无活动性出血时，可使用负压封闭引流。48 小时后再次检查伤口，确定无感染、异物和坏死组织时，在损伤后 3-5 天缝合伤口；如果存在感染表现，则不宜缝合伤口，再次清创，48 小时后再次探查伤口和更换敷料。
  • 抗菌药物应用：同无外科支持时的抗菌药物应用原则。

需要专科医师处理的开放性损伤

• 伤口不能关闭：伴严重组织缺损的开放性损伤必要时以植皮或皮瓣移植术覆盖创面，也可使用负压封闭治疗。
• 复杂骨伤处理：开放性肱骨 / 前臂骨折可行暂时性外支架固定或夹板固定；开放性股骨 / 胫骨骨折行暂时性外支架固定。
• 延期截肢：截肢的主要指征包括不能修复的血管损伤、严重软组织损伤以截肢作为最后治疗手段、与肢体损伤相关的心肺肾功能恶化或脓毒症等。
• 中枢神经系统损伤清创：对合并严重污染、椎管与腹腔内肠道相通的穿透性脊柱损伤，推荐探查和低压力冲洗伤口；对于神经功能持续下降的伤员，推荐早期清除施压骨碎片或异物。
• 眼损伤清创：眼穿透性损伤应等待专科医师清创，推荐开放性眼伤初期缝合（6 小时内），进入眼部的异物，只要在可接受的时间内取出感染风险较小。