医院获得性肺炎及呼吸机相关性肺炎诊治指南 解读

定义与流行病学

• HAP：指患者入院时不存在，也不处于潜伏期，而于入院 48 小时后发生的肺炎，包括在医院内获得感染而于出院后 48 小时内发生的肺炎。
• VAP：是 HAP 的特殊类型，指气管插管或气管切开患者接受机械通气 48 小时后发生的肺炎，机械通气撤机、拔管后 48 小时内出现的肺炎也属于 VAP 范畴。
• 流行病学：HAP/VAP 是我国最常见的医院获得性感染，VAP 的病死率为 24%~50%，若为多重耐药菌感染，病死率可高达 76%。

诊断标准

• 临床诊断：同时满足以下 4 项中的 2 项及以上：①新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴有胸痛；②发热，体温＞38℃；③白细胞（WBC）＞10×10⁹/L 或＜4×10⁹/L，伴或不伴有细胞核左移；④胸部 X 线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。
• 病原学诊断：强调通常可通过非侵入性方法获得呼吸道标本进行检测，如经气管导管内吸引，细菌培养≥10⁵CFU/ml 为阳性阈值。对于 VAP 患者，应力争通过侵入性方法采集标本，以明确病原菌。

病情严重程度评估

• HAP 危重症标准：需要气管插管机械通气治疗，或感染性休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗。
• VAP 病情评估：VAP 一般视为危重症，如因其他疾病需要长期机械通气的患者发生 VAP 时，可依据序贯器官衰竭（SOFA）或 qSOFA 评分、急性生理与慢性健康（APACHE）Ⅱ 评分来辅助判断病情的严重度。

治疗策略

• 经验性治疗：根据患者病情的严重程度、常见病原菌及其耐药性、患者耐药危险因素等制定。无 MDR 致病菌感染风险的患者，推荐单药治疗；伴有 MDR 致病菌感染风险的患者，多推荐联合治疗。强调应根据当地医院 HAP/VAP 的病菌谱和药敏谱来确定具体患者的经验性治疗方案。
• 目标性治疗：病原体明确后，根据药敏试验结果调整抗生素使用，实施目标性治疗。根据细菌耐药流行病学分布情况，选择合适的抗菌药物，并参照药物的药代动力学 / 药效学（PK/PD）特点确定给药方法。
• 疗程：抗生素疗程通常为 7-14 天，根据病情严重程度和病原菌的不同，疗程可能有所调整。如对于非多重耐药菌感染的 VAP 患者，较短疗程（7-8 天）与较长疗程疗效相当。

预防措施

• 一般预防措施：加强手卫生、优化呼吸机管理、改善气道护理、控制医院感染等。鼓励并协助机械通气患者早期活动，尽早开展康复训练。
• VAP 特殊预防措施：除非有禁忌证，推荐接受有创机械通气的患者床头抬高 30°~45°；应用装有声门下分泌物吸引管的气管导管，气管导管气囊的充盈压应保持不低于 25cmH₂O；严格掌握气管插管或切开的适应证，每天评估有创机械通气及气管插管的必要性，尽早脱机或拔管；加强口腔护理，推荐采用氯己定漱口液。

指南更新要点

• 明确了 HAP/VAP 的定义，不再特别强调区分早发性还是晚发性 HAP/VAP，也不将医疗护理相关性肺炎（HCAP）、呼吸机相关性气管支气管炎（VAT）作为 HAP 的独立类型。
• 提出了临床诊疗思路，分为 4 步：尽早确定临床诊断，评估病情严重程度、可能的病原菌及其耐药危险因素；尽快采集标本后开始经验性抗感染治疗；48~72 小时后对病情进行再评估，并按不同情况分别处理；持续动态监测病情。
• 增加了预防部分，强调预防 HAP/VAP 的发生比治疗更重要