2015 年英国上消化道外科医师协会(AUGIS)发布的《急性胆石症疾病管理路径》主要针对急性胆囊炎和急性胆管炎等急性胆源性疾病,提供了标准化的诊断和治疗流程。以下是其主要内容:
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评估内容:包括病史采集、体格检查、实验室检查(血常规、生化、凝血功能等)和影像学检查(首选腹部超声)。
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初始治疗措施:
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液体复苏:对不能经口摄入的患者给予静脉补液,可选择平衡晶体液或 0.9% 生理盐水。
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镇痛:优先使用对乙酰氨基酚或非甾体抗炎药,如疼痛控制不佳可使用阿片类药物。
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抗生素:怀疑感染时使用,根据病情严重程度选择合适的抗菌药物。
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禁食:让胆囊休息,为可能的手术做准备。
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手术时机:建议在发病 72 小时内进行腹腔镜胆囊切除术,此时手术难度和术后并发症发生率较低。
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高风险患者处理:对不适合全身麻醉和手术、经抗生素、镇痛和液体复苏治疗后无改善的患者,可考虑经皮胆囊穿刺造瘘术(PTGBD),这是一种过渡性治疗措施,病情稳定后(通常 > 6 周)再进行胆囊切除术。
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并发症处理:对于胆囊积脓且手术禁忌的患者,可采用 PTGBD;怀疑胆囊坏疽时,考虑紧急腹腔镜胆囊切除术。
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严重程度分级:采用东京指南将急性胆管炎分为 I 级(轻度)、II 级(中度)和 III 级(重度)。
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治疗策略:
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I 级(轻度):多数情况下初始药物治疗(包括抗菌药物)即可,如治疗无反应则考虑胆道引流。
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II 级(中度):早期进行胆道引流,并给予抗生素治疗。
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III 级(重度):先进行器官功能支持,血流动力学稳定后紧急进行内镜或经皮肝穿刺胆道引流。
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胆道引流方法:首选内镜逆行胰胆管造影(ERCP),成功率超过 90%;ERCP 失败或不可行时,可选择经皮肝穿刺胆道引流(PTCD);开腹手术很少作为一线引流方法。
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如当地没有具备急性胆囊炎手术经验的外科医生,考虑将患者转诊至专科单位。
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严重急性胆囊炎(东京指南 III 级)患者应在重症监护室进行管理。
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对于复杂的急性胆源性疾病,如合并胆管结石、胆源性胰腺炎等,应多学科协作处理