2015 美国心脏协会(AHA) 心肺复苏与心血管急救更新指南解读之三

一、心脏骤停后治疗（Post-Cardiac Arrest Care）

1. 目标体温管理（TTM）：神经保护的核心措施

• 推荐标准：对所有初始心律为室颤 / 无脉性室速（VF/pVT）的心脏骤停患者，若自主循环恢复（ROSC）后仍无意识，需进行 TTM。
• 体温控制范围：推荐将体温维持在32℃-36℃ 之间，持续至少 24 小时，不再推荐固定的 “32℃-34℃” 单一区间，给予临床更灵活的调整空间。
• 实施要点：
  1. 降温时机：ROSC 后尽早启动，可通过体表降温（冰毯、冰袋）或血管内降温设备实现。
  2. 复温速度：24 小时目标体温维持结束后，以每小时 0.5℃的速度缓慢复温，避免体温波动过大加重脑损伤。
  3. 适用扩展：对非 VF/pVT（如无脉性电活动、心脏停搏）的心脏骤停患者，若 ROSC 后无意识，也建议考虑 TTM（证据级别降低，为 IIb 类推荐）。

2. 心血管功能支持：维持器官灌注

• 血流动力学目标：
  • 平均动脉压（MAP）需维持在65mmHg 以上，确保脑、肾等重要器官的基础灌注。
  • 避免过度输液，推荐使用超声心动图或脉搏指示连续心输出量监测（PiCCO）评估容量状态，预防肺水肿。
• 心律失常处理：ROSC 后若出现室速 / 室颤，首选电复律；若出现严重心动过缓（心率 < 40 次 / 分且伴低血压），优先使用阿托品，无效时考虑临时起搏。

3. 呼吸功能管理：平衡氧合与脑保护

• 氧分压控制：避免高氧血症（动脉血氧分压 > 300mmHg），推荐将动脉血氧饱和度（SpO₂）维持在94%-99% 即可，过度吸氧可能增加氧化应激损伤，加重脑损伤。
• 二氧化碳分压（PaCO₂）管理：维持在正常生理范围（35-45mmHg），避免过度通气（PaCO₂过低）导致脑血管收缩，或通气不足（PaCO₂过高）引发颅内压升高。

4. 脑功能评估与预后判断

• 评估时机：不建议在 ROSC 后 24 小时内过早判断神经预后，需等待 TTM 结束、患者体温恢复正常后再评估。
• 核心评估指标：
  • 自主运动反应（如对疼痛刺激的肢体活动）、瞳孔对光反射、角膜反射。
  • 推荐使用脑电图（EEG）监测脑电活动，早期识别癫痫发作（心脏骤停后癫痫发生率约 20%），一旦发生需及时用苯二氮䓬类药物控制。

二、特殊病种 / 人群的心肺复苏优化策略

三、核心更新亮点总结

1. TTM 的灵活性提升：从 “固定温度区间” 改为 “32℃-36℃范围”，更贴合临床个体化需求。
2. 特殊骤停的 “针对性干预”：不再强调 “一刀切” 的标准 CPR，而是根据病因（如窒息、低钾）、人群（如孕妇、小儿）调整流程，提升复苏效率。
3. 预后判断的 “延迟原则”：避免过早放弃治疗，需等待体温恢复、病情稳定后再评估神经功能，减少误判