《中国万古霉素治疗药物监测指南（2020 更新版）》由中国药理学会治疗药物监测研究专业委员会等联合制定，核心是 "以药代动力学 / 药效学（PK/PD）目标为导向"，优化了万古霉素治疗药物监测（TDM）的适用人群、监测指标、目标范围及剂量调整策略。以下是关键内容解读：
指南明确并非所有使用万古霉素的患者都需 TDM，但以下人群强烈推荐进行 TDM：
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肾功能不全患者：万古霉素主要经肾脏排泄，肾功能下降会导致药物蓄积，肾毒性风险显著升高。
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老年患者（≥65 岁）：肾小球滤过率生理性下降，药物代谢能力减弱，需通过 TDM 调整剂量。
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重症患者：如脓毒症、感染性休克患者，存在血管通透性增加、体液分布异常，导致血药浓度波动大。
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长期用药者：用药疗程超过 7 天，长期暴露会增加肾毒性风险。
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联合用药者：同时使用其他肾毒性药物或影响万古霉素代谢的药物，需评估药物相互作用的影响。
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低体重 / 肥胖患者：体重异常会导致万古霉素分布容积改变，常规剂量可能无法达到有效浓度。
指南明确万古霉素 TDM 的核心指标是 "谷浓度"（给药前 30 分钟采集的血药浓度），替代了 2015 版中 "峰浓度 + 谷浓度" 的双重监测。不同感染类型的谷浓度目标如下：
此外，指南还推荐了万古霉素 AUC₀₋₂₄ₕ的目标范围在 400-650mg・h・L⁻¹（当 MIC 为 1mg/L 时），可使用 Bayesian 估计法或一级药代动力学公式计算 AUC₀₋₂₄ₕ。
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首次监测时机：肾功能正常患者应在第 4 次给药前 30 分钟采集血样；肾功能不全患者（eGFR＜30ml/min）需在第 3 次给药前（约 72 小时）采样。
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监测频率：初始调整期若首次谷浓度未达标，调整剂量后需 2-3 天后再次监测；稳定期若患者肾功能稳定、病情无变化，可每 7 天监测 1 次；肾功能波动者需每日监测；重症患者、联合肾毒性药物者需每 3-5 天监测 1 次。
指南提供了 "基于 eGFR 的初始剂量估算" 和 "基于谷浓度的剂量调整" 两步法：
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初始剂量估算：普通感染每日剂量为体重 ×15-20mg/kg，分 2 次静脉滴注；严重感染每日剂量为体重 ×20-25mg/kg，分 2-3 次静脉滴注。肾功能不全患者需根据 eGFR 调整剂量，如 eGFR 为 30-59ml/min 时，给予常规剂量的 75%，分 2 次给药。
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基于谷浓度的剂量调整：若谷浓度＜10mg/L，可增加剂量或缩短给药间隔；若谷浓度＞20mg/L，可减少剂量 20%-30% 或延长给药间隔。剂量调整后需确保单次剂量不超过 2000mg，每日总剂量不超过 4000mg。
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儿童患者：谷浓度目标与成人一致，初始剂量根据年龄不同有所调整，如新生儿 20mg/kg，每 12-24 小时 1 次，且需每 3-5 天监测 1 次谷浓度。
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肥胖患者：初始剂量计算需使用理想体重或校正体重，避免按实际体重计算导致剂量过高，首次监测时间提前至第 3 次给药前。
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血液透析 / 腹膜透析患者：血液透析患者需在透析后给药，每次剂量 500-750mg，每周 3 次；腹膜透析患者剂量为每日 500mg，分 2 次给药，每月监测 1 次谷浓度。
指南强调 TDM 与肾功能监测需同步进行，用药期间每日监测血肌酐、尿素氮，每 3 天监测尿量。肾毒性诊断标准为用药后血肌酐升高≥26.5μmol/L，或较基础值升高≥50%，伴尿量减少。轻度肾损伤可减少万古霉素剂量 20%，中度肾损伤暂停给药 1 次，下次剂量减少 50%，重度肾损伤立即停药，换用其他非肾毒性抗生素