2016 ATS/ACCP临床实践指南：机械通气脱机

脱机前评估

• 评估时机：建议对机械通气超过 24 小时的急性住院患者每日进行脱机评估，判断是否具备脱机条件。
• 脱机条件：患者需具备稳定的氧合状态（FiO₂≤0.4、SaO₂＞90% 或氧合指数≥150mmHg、PEEP≤8cmH₂O），血流动力学稳定，有自主呼吸能力等。

自主呼吸试验（SBT）

• 方式选择：对于急性住院、机械通气超过 24 小时的患者，建议首次 SBT 采用 5-8cmH₂O 的吸气压支持，而非 T 型管法或持续气道正压（CPAP），证据等级为有条件推荐，中等质量证据。
• 试验时间：临床推荐的 SBT 时间为 30 分钟～120 分钟。
• 试验结果判断：若患者在 SBT 过程中出现呼吸窘迫、血流动力学不稳定、氧合恶化等情况，应立即终止试验，并重新给予充分的呼吸支持。

拔管及拔管后处理

• 拔管决策：SBT 成功是拔管的重要前提，但还需综合考虑患者的气道保护能力、痰液清除能力等因素。
• 预防性无创通气（NIV）：对于有拔管失败高风险（如合并高碳酸血症、COPD、充血性心衰等）且接受机械通气超过 24 小时的患者，若通过了 SBT，推荐拔管后应用预防性 NIV，证据等级为强推荐，中等质量证据。
• 袖带漏气试验（CLT）：建议对符合拔管标准并被认为是拔管后喘鸣高风险的机械通气成人进行 CLT。对于 CLT 失败但已准备好拔管的成人，应在拔管前至少 4 小时给予全身类固醇，以降低拔管后喘鸣的发生风险。

镇静管理

• 对于机械通气超过 24 小时的急性住院患者，建议采用最小镇静方案，以减少 ICU 住院时间、机械通气时间和降低短期内死亡率，证据等级为有条件推荐，低质量证据。
• 没有足够证据推荐某一种镇静方案优于其他方案，应根据患者的具体情况选择合适的镇静药物和剂量。

早期活动与康复

• 建议对机械通气超过 24 小时的急性住院患者实施促进康复的早期活动方案，以改善患者的功能状态，缩短机械通气时间和 ICU 住院时间。
• 早期活动方案应根据患者的病情严重程度、身体状况等进行个体化制定，并在实施过程中密切监测患者的反应。

脱机方案的实施

• 建议对机械通气患者实施脱机方案，可采用人员驱动或计算机驱动的方式，以规范脱机流程，提高脱机成功率。
• 目前没有足够证据推荐任何一种脱机方案优于另一种，各医疗机构可根据自身的实际情况选择合适的脱机方案。