2015年《HFA/ESC/EuSEM/SAEM 急性心力衰竭入院前及院内早期管理

定义与流行病学特点

院前诊疗策略

• 无创监测：接触患者几分钟内，尽快进行血氧饱和度、血压、呼吸频率及连续心电监测，最好在急救车上开始。
• 氧疗与通气：血氧饱和度 < 90% 时常规氧疗；呼吸困难者给予无创通气，持续气道正压通气（CPAP）更具可操作性。
• 药物治疗：根据血压和 / 或充血程度决定应用血管扩张剂和 / 或利尿剂，如呋塞米。
• 转运：尽快转运至最近的有心血管病房和 / 或 CCU/ICU 的医院。

急诊诊疗策略

• 初始评估：关键是判断心肺状态，根据呼吸困难程度、血流动力学情况及心脏节律进行评估，记录呼吸频率、血压、心率和节律、低灌注症状或体征等，高危患者不必等待实验室检查结果，应尽快开始抢救。
• 辅助检查：必须进行心电图检查以排除 ST 段抬高型急性心肌梗死；检测血浆脑利钠肽水平鉴别心源性与非心源性急性呼吸困难；常规进行肌钙蛋白、肾功能、电解质等检查；胸部 X 线检查可评估肺静脉充血等情况；床旁超声检查在血流动力学不稳定时尤为重要。
• 治疗措施：
  • 氧疗和机械通气：SpO₂低于 90% 时考虑氧疗，呼吸窘迫者尽早给予无创机械通气，出现酸中毒或高碳酸血症时首选压力支持 - 呼气末正压通气（PS-PEEP）模式。
  • 利尿剂：所有 AHF 患者可考虑静脉给予 20-40mg 呋塞米作为初始治疗，持续性心衰或口服利尿剂维持治疗的患者，可给予与口服剂量相当的呋塞米快速静注。
  • 血管扩张剂：收缩压≥110mmHg 时，可静脉给予血管扩张剂或舌下含服硝酸酯类药物，收缩压低于 110mmHg 时不推荐使用。
  • 循证口服药物：因慢性心衰失代偿而出现 AHF 的患者，若无血流动力学不稳定等禁忌证，应尽力维持循证口服药物治疗，β 受体阻滞剂除心源性休克外可安全继续应用。

急诊管理

• 出院标准：患者自觉症状改善，静息心率小于 100 次 / 分，无直立位低血压，尿量正常，不吸氧时氧饱和度≥95%，无或适度的肾脏功能恶化等。
• 住院标准：有严重呼吸困难和血流动力学不稳定的患者应分拣到能立即提供复苏支持的单元，高危患者初始救治应在监护病房（ICU/EICU/CCU）进行。
• 随访：出院后应进行早期随访，最好在离院 72 小时内联系医生或护士，出院一周内全科医生随访，如有条件，出院两周内心脏病学团队随访。