严重创伤出血与凝血障碍管理欧洲指南（第5版）摘译与解读

指南推荐摘译

1. 初步复苏和预防进一步出血
   • 推荐将严重受伤的患者直接转送至合适的创伤中心，尽量减少受伤至出血控制之间的时间。
   • 推荐局部压迫法以限制危及生命的出血；对于术前开放性肢体损伤，推荐辅以止血带；对于术前可疑骨盆骨折，推荐辅以骨盆带。
   • 推荐避免低氧血症，对创伤患者进行正常通气，出现脑疝迹象时，建议过度通气。
2. 出血的诊断和监测
   • 推荐根据患者生理、解剖损伤类型等综合评估创伤出血的严重程度，建议使用休克指数评估低血容量性休克的程度。
   • 对于有明显出血来源等患者，推荐立即进行止血操作；对于不需要紧急控制出血及未明确出血来源的患者，推荐立即进一步评估。
   • 推荐对躯干创伤患者使用创伤超声焦点评估法评估游离液体，早期完善全身增强 CT 评估受伤类型和潜在出血来源。
   • 推荐将低的初始血红蛋白水平视为与凝血病相关的严重出血的指标，重复检测血红蛋白以作为出血的实验室标记。
   • 推荐将血清乳酸和 / 或碱缺失作为估计和监测出血与休克程度的敏感性指标。
   • 推荐常规早期和重复的止血监测，可使用传统实验室指标和 / 或床旁 PT/INR 和 / 或粘弹性方法，对服用或可疑服用抗凝药物的患者进行实验室筛查。
3. 组织氧合、容量、液体及体温管理
   • 对于没有脑损伤的患者，在受伤后的早期阶段，推荐实施允许低血压，目标收缩压为 80-90mmHg，直到大出血停止；严重创伤性脑损伤的患者，推荐平均动脉压≥80mmHg。
   • 推荐使用限制性容量复苏策略以达到目标血压，直到出血得到控制。
   • 对于危及生命的低血压，除了液体之外，推荐给予血管加压药以维持目标血压；如存在心肌功能不全，推荐给予正性肌力药。
   • 推荐使用等渗晶体液进行液体复苏，使用平衡电解质溶液并避免使用生理盐水（最大用量为 1-1.5L），存在严重头部外伤的患者，推荐避免使用低渗液，限制使用胶体液。
   • 推荐目标血红蛋白为 70-90g/L。
   • 推荐早期采取措施以降低体热丢失，并使低体温患者达到并维持正常体温。
4. 快速控制出血
   • 对于严重损伤的患者，如出现严重失血性休克等情况，推荐采取损伤控制手术；对于血流动力学稳定且无上述情况的创伤患者，推荐行一期确定性手术治疗。
   • 对于骨盆环破坏伴有失血性休克时，推荐紧急闭合与稳定骨盆环。
   • 对于尽管充分稳定了骨盆环仍血流动力学不稳定的情况，推荐早期行手术止血和 / 或腹膜外填塞和 / 或血管造影栓塞；建议骨盆骨折仅当出现极端情况才使用主动脉球囊阻断。
   • 对于实质脏器损伤相关的静脉或中度动脉出血，推荐使用局部止血药物联合其他外科方法或联合填塞方法进行止血。
5. 出血及凝血功能障碍的初步管理
   • 对于出血或存在严重出血风险的创伤患者，推荐尽快且在受伤后 3h 内使用氨甲环酸，负荷剂量为 1g，然后再至少 8h 时间给药 1g；推荐在转送至医院的途中考虑给予首剂氨甲环酸；推荐不要等到粘弹性试验结果才给予氨甲环酸。
   • 推荐在患者到达医院时就应立即开展对凝血功能支持的监测和相关措施。
   • 关于可疑创伤大出血的初步管理，推荐使用的方法可任选以下二者之一：保持输注的 FFP 或灭活的 FFP 与红细胞的比例至少为 1:2；输注纤维蛋白原和红细胞。
6. 进一步目标导向的凝血管理
   • 推荐在标准实验室凝血指标和 / 或粘弹性试验的指导下，采用目标导向策略继续进行复苏措施。
   • 如果使用基于 FFP 的凝血复苏策略，推荐在标准实验室凝血筛查参数的指导下进一步使用 FFP；对于没有大出血的患者，推荐避免输注 FFP；推荐避免使用 FFP 治疗低纤维蛋白原血症。
   • 如果使用基于浓缩凝血因子的策略，建议基于标准实验室凝血参数和 / 或粘弹性试验提示的功能性凝血因子缺乏的情况下使用浓缩凝血因子进行治疗。

指南解读

• 强调早期复苏和止血的重要性：指南多处强调缩短受伤至出血控制的时间，推荐多种有效的止血方法，如局部压迫、止血带、骨盆带等，以及合理的通气策略，为患者的后续治疗争取时间。
• 全面的出血诊断和监测体系：综合考虑患者的生理、解剖等多方面因素评估出血严重程度，利用休克指数、血红蛋白、血清乳酸等多种指标以及超声、CT 等影像学手段进行全面监测，有助于及时准确地判断病情。
• 个体化的治疗策略：根据患者是否有脑损伤、骨盆骨折等不同情况，制定了不同的血压管理目标和治疗方法，在液体类型选择、凝血复苏等方面也强调了个体化，以更好地适应不同患者的病情。
• 注重凝血功能的监测和管理：早期和重复进行止血监测，根据标准实验室指标和粘弹性试验等指导凝血复苏，合理使用 FFP、浓缩凝血因子等，同时强调了抗纤溶药物氨甲环酸的早期使用，有助于改善患者的凝血功能，减少出血风险。